經方“三證”思維

據《漢書·藝文志》記載：經方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，緻水火之齊，以通閉解結，反之于平。臨床上我們運用經方理論治療疾病療效顯著，總會有“一劑知，二劑已，甚至覆杯而愈”的治療效果。筆者曾治療一位“頸背部僵硬一周”的内蒙古患者時選用“葛根湯”加減，患者在用藥20分鐘左右後不适症狀完全消失！經方效果真是令人歎為觀止！是以我提倡運用經方理論診療應該首先建立“脈證”、“方證”、“藥證”高度融合的“三證”思維，這樣才能做到診斷明了、用藥準确、療效顯著。 “脈證”思維

衆所周知，我們臨床上遇到一個病人首先就要先明确他得的是什麼病，要明确疾病的性質、發展規律及轉歸等基本情況。而治病時首先就要把診斷放在第一位，假設診斷不明确，我們往往是按了葫蘆起了瓢，這個症狀好了，馬上又出現了其他症狀，或者吃了很多副中藥沒什麼效果，嚴重的也會導緻病情加重……《傷寒論》第16條提到“觀其脈證，知犯何逆，随證治之”，“脈證”思維是經方診療過程中的重中之重，顧名思義，“脈”和“證”包括兩個部分，根據《傷寒論》、《金匮要略》總結常見的脈有“浮、沉、遲、數（疾）、滑、澀、虛、實、洪、大、弦、緊、緩、細、微、伏、芤、弱、伏、動、促、結、代、脈調和（脈平）”等常脈，又有“脈不至、無脈（脈脫）、脈如蛇等”特殊脈象，因為晉太醫王叔和發現并整理《傷寒卒病論》時這本書已經殘缺不全，而且他本人擅長脈法，著有《脈經》一書，他也的的确确把自己的思想貫穿到了仲景的書中，我想這即是好事也是壞事，好事就是我們可以根據王叔和的補注（尤其是脈法）更好的了解仲景思想，而壞事就是我們看到的不一定真的就是仲景本來的想法，諸如“風傷衛、寒傷營”這樣的謬誤也導緻了“一盲衆盲”的惡劣影響，總之，我想王叔和的功大于過，我們研究“脈證”确實可以從此入手，總結仲景脈法來作為“脈證”的依據，也更要多摸、多想、多總結。再說“證”，“證”的概念總結一下疾病發展到某一階段病情的高度概括，而六經辯證的特色就是用“六經”來囊括所有疾病，這裡簡單說一個問題就是“六經矜百病”的問題，我們往往過于極端，要麼說六經可以治療世上的一切疾病，要麼就說六經是虛構的，看不到，摸不到，說它能治病也是胡扯，我們按照仲景《傷寒論-序》裡說的“雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源，若能尋餘所集，思過半矣”就可以，六經雖然不能囊括全部疾病，但是可以幫助我們找到治病的頭緒，幫助診斷、治療，再說還有《金匮要略》的髒腑辯證的補充，我想已經足夠了。而六經中的證恰恰反應的是患者的主觀感受所得和我們臨床收集到的各種資訊，不同症狀在不同“經”上意義不同，回報出來的資訊也同樣不同，如同樣惡寒，可能提示是太陽傷寒證，也可能是少陰寒化證，也可以是陽明病初起，也可能是“但寒無熱”的牡瘧等等，總之“證”是六經的關鍵，隻有“證”辨的準才是下一步治療的前提，而“脈證”思維正是提高診斷的關鍵鎖鑰。簡單來說，它可以反應的是以下幾個方面，如邪正的鬥争位置及盛衰情況《傷寒論》第42條：太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯。這條脈見浮弱，浮為表，弱為不足，邪氣未盡，正氣無力驅邪，是以不能用攻法，還需要用桂枝湯補虛調和，得到“正汗”而解。再如辨識疾病的性質，如第2條：太陽病，發熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風。第3條：太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒。是以脈緩是“風邪”的性質，脈緊就是“寒邪”的性質，二者截然不同，緻病因素不同，産生的症狀也不同。再有“脈證”直接提示治療方法，如第240條：病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發熱者，屬陽明也。脈實者，宜下之；脈浮虛者，宜發汗。下之與大承氣湯，發汗宜桂枝湯。脈實為裡盛當下，脈虛為不足，故當補，二者大相徑庭，不可不重視。研究脈證，就是要研究“脈證”就是幫助診斷病情、分析病機、判斷病勢進而選擇用藥的關鍵一步。

“方證”思維

提到方證，很多鐵杆經方中醫馬上就會非常興奮，認為方證才是經方的關鍵，“某方治某病”，很多古人也首倡這種學說，但是值得注意的是“方證”絕不是簡單的某證對應某個方，而且通過分析高度概括後把某些症狀、體征概括為某某方的适應症，如桂枝湯證，麻黃湯證等等。在《傷寒論》317條“通脈四逆湯”後面提到“病皆與方相應者乃服之”可以說這句話是我能找到最早方證相應的理論支援，方證到底對不對呢，我認為應該是這樣了解，一個人得了某個病，他出現所有症狀和體征的高度概括就是“證”，這個證不是一成不變的，仲景也說“随證治之”，說明在一個疾病發展過程中“證”會出現變化，而疾病處于某個階段也會有不同的方法去應對。如果攔截一輛高速行駛的汽車，我們迫使它停止的手段有很多，可以在它沒進去市區的時候在高速上設卡攔截，也可以紮破它的輪胎，如果進入了市區，也可以選擇用各種方法逼停，也可以引導它到别的地方等等，治病也同樣是這個道理，仲景把自己看到的疾病規律總結為“六經”，這六經就是疾病不同的階段，如太陽是邪氣和正氣在表的鬥争，如果是邪盛正虛，符合“桂枝湯”補虛的總體原則，就可以采用，這就是方證對應，是以方證的關鍵在于症狀和方的核心的高度了解，通過脈證能夠判斷疾病處于某個階段，而對方的了解尤為重要的關鍵所在，即使是相同藥物組成方劑，劑量、劑型、煎煮不同也是截然不同的，比如同樣是大黃、厚樸、枳實在厚樸大黃湯、厚樸三物湯、小承氣湯中藥物完全相同，而治療意義卻大相徑庭，理中丸、理中湯也同樣是一個道理，這才是“方證”的關鍵。

“藥證”思維

我個人認為“藥證思維”是經方的重中之重，有很多醫生臨床上“看”病很厲害，道理說的一套套的，但是到了療效就不近人情，“脈證”給了你一雙慧眼讓你認清疾病，“方證”給了一個方向讓你去走向光明，而如果你不知道“藥證”的話，好比“刻舟求劍”，總是模仿，人雲亦雲，開出來的方看來很有道理，但是效果卻一般。經方裡的藥物很少，我們現在從理論上了解經方的藥物，能找到最近的就是《神農本草經》，是以研究經方的藥，我們姑且拿這本書來說，古人的最樸素的治病思想就是某個藥能導緻什麼結果，然後記錄，下次遇到類似情況，就拿了去用，這個樸素的思維就是“藥證”的初始模型，比如《傷寒論》第96條“小柴胡湯”提到“若胸中煩而不嘔，去半夏、人參，加栝蒌實一枚。若渴，去半夏，加人參，合前成四兩半，栝蒌根四兩。若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩。若脅下痞硬，去大棗，加牡蛎四兩。若心下悸，小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩。若不渴，外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫覆微汗愈。若欬者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升，幹姜二兩。以上的藥物加減其實這就是“藥證”的基本展現，比如渴的時候為什麼去半夏，因為我們說半夏性燥可以去水飲，人體内有水飲的時候這個人往往不渴，而水飲一去了這個人就覺得口渴，出現口渴說明已經沒有用“半夏”的用武之地，反而口渴說明津液不足，津液不足反而會影響到患者正氣的恢複，是以這個時候用瓜蒌的止渴的作用（參考《本經》），人參益氣的作用（參《本經》），是以藥證是變化的，疾病不同階段表現出的症狀不同，證可以變，藥也應該變，再如147條“柴胡桂枝幹姜湯”完全就是小柴胡湯變化而來。傷寒五六日，已發汗而複下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱心煩者，此為未解也，柴胡桂枝幹姜湯主之。發汗損表陽，下傷裡陽，表裡俱虛，頓生變化，胸脅為少陽經界，見滿而微結，但頭汗出，往來寒熱，屬于少陽郁證，方選小柴胡，見渴與心煩去半夏、人參加瓜蒌根，見結去大棗加牡蛎，小便不利，裡陽衰恐生飲，去黃芩加桂枝（參白術附子湯），表裡陽衰，易生姜為幹姜，這就是變化出了一張“脈證”、“方證”、“藥證”高度結合的方子！

最後送給各位同仁一首原創小詩以共勉！

脈方藥證三者并，

萬病皆可法六經。

遍施仁心與仁術，

同登壽域人安甯