張志遠丨張景嶽“四維”為經驗用藥

張景嶽籍隸巴蜀，“蔔居會稽之東”，廣覽經、史、子、集，精通《周易》，習“魚腹八陣”，淹貫百家學說。他鑒于“大抵實能受寒，虛能受熱，是以補必兼溫，瀉必兼涼”，推選人參、熟地為良相，大黃、附子為大将，号稱“藥之四維”，贊為補氣、益陰、溫陽、瀉實的要品，現剖析其義如下：

1．人參

人參為補氣、振衰的救脫藥，屬聞名中外的珍品。他認為其性微溫可以固氣味，甘而純又善于補血，具有雙重作用，“陽氣虛竭者此能回之于無何有之鄉，陰血崩潰者此能障之于已決裂之後”，凡自汗、乏力、久瀉、精神不振、浮火生熱、消化不良等證，皆宜投予。臨床療效，益氣之功占主導地位，理血之力居次，在其《新方八陣》“補陣”門29方内，含有人參者共有10首。重點組方，多和熟地黃配伍，“調陰與陽，精氣乃光”，如大補元煎、兩儀膏，餘則為五福飲、固陰煎、毓麟珠。過去先生對本藥雖有一定認識，卻缺乏深入研究，尤其是上部出血疾患，懼其升提，還列為禁忌。

1956年先生在德州遇一中學教師，從春季鼻衄逾4個月之久，所服均為清熱止血或降氣之品，時停時發。食量減少，身，，體倦怠，頭眩眼黑，記憶力大衰，脈微弱無力，面色呈現消耗性容貌。先生在進退維谷中，按照傳統辨證施治勉為拟方，并直言相告，效果如何“未敢必也”。乃以仲景柏葉湯為模式，參考鎮陰煎，取其“陰虛而火不盛者自當以參為君”的見解，開了人參9g、熟地黃18g、仙鶴草21g，因肺開竅于鼻，又加入肅金藥杏仁6g、桑皮9g、枇杷葉2g，去後未來。事隔11年，患者到濟，間道來訪先生，詢諸病情，言飲20餘劑就已治愈。準斯以觀，人參不屬血證忌藥，與熟地黃相偶，類似黃芪配當歸，寓補血于益氣之中，有氣足則陰血轉旺的涵義。充分說明張氏的經驗，是從實踐中來。

由于人們不能全面地繼承他的學術成就，片面地了解其為“人參先生”、“熟地郎中”，謂景嶽不知掌握“參之用不用，應視證之虛不虛”，抓住診山東周公“通宵不寐”，用歸脾湯去木香合大補元煎服至300劑，耗費人參10kg一案，大作文章，則是不足取的。不過也要看到因過于強調此藥的應用價值，卻給盲目效颦者洞開了師心濫用之門，誤服發生嘔吐、煩躁、失眠、添助内熱、血壓升高、痰滞不消，使患者遭受意外痛苦，反令張氏聲譽蒙塵。如同唐大烈所說的那樣：“富貴之家，投寒涼則忌，進溫補則合，醫之喜用溫補者，遂有景嶽派之名。”

2.熟地

熟地黃，屬甘溫之品，由生地黃加黃酒蒸制而成。張潔古《珍珠囊》謂其“補血氣、滋腎水、益真陰”。他認為産于中州，“得土氣之最厚者也”，以善于理陰、養血見長。着重指出熟地黃秉獨特之性，凡陰虛而神散者，非其守不足以聚之；火升者，非其重不足以降之；躁動者，非其靜不足以鎮之；剛急者，非其甘不足以緩之。而且陽虛水邪泛濫者，離此無以自制；真氣散失者，離此無以歸源；精血俱損、脂膏殘薄者，離此無以厚腸胃；因汗化于血，尚能助散劑以發汗。

臨床經驗是，熟地黃性緩，為王道之藥，非多用不可，劑量較小則難以奏效。與他藥相配，得升、柴而發散，得桂、附而回陽，“得參、芪則入氣分，得歸、芍則入血分”，能發揮廣泛的療效。在其所定《新方八陣》186首處方中，含有本品者占50首；《本草正》論述熟地黃之文最多，達973字。他用此藥之娴熟程度，僅次于當時的吳竹庭，竟獲得了“張熟地”的美稱。通過學習景嶽心法，可以豐富兩方面知識，一是熟地黃性味和平，很少副作用，大劑量水煎口服，用至50g，從未發生過明顯藥害，證明張氏的記述信而有征；二是溫性藥物，易于傷陰灼血，本品柔潤無此弊端，列入滋陰、養血、增液、益精隊伍中，甚為理想，和人參作為健身藥料，可實作“形不足者溫之以氣，精不足者補之以味”的目的。

1956年先生在省中醫院診一患者，心煩，口渴，脈數，咽部澀痛，午後2點自覺身上發燒，手足心灼熱，西醫檢查體溫不高，無異常發現，乃根據辨證，按相火亢進、陰虛水虧處理，授以大補陰丸加味，計熟地黃15g、龜闆12g、知母9g、黃柏9g、石斛9g、丹皮9g，每日1帖，6天後複診，咽痛略減，其他症狀變化不大，躊躇間蓦然想起王冰“壯水之主以制陽光”之法，将熟地黃改為生地黃，删去黃柏，連服9劑，仍不見進步，病況轉入靜止狀态。經過反複思考，決定仍用原方，把熟地黃增到30g，黃柏性燥隻投3g，日飲1劑，吃了12天，所有的臨床症狀都解除了。基于上述，不難看出，熟地黃的治療作用的确可觀。

3.附子

附子，辛甘大熱，純陽，可通行十二經，生者力銳，熟用峻補。他認為“與酒同功，能除表裡沉寒，厥逆寒噤，溫中強陽”，可“暖五藏，回陽氣，除嘔哕”，凡霍亂、反胃、瀉洩、陰疽、寒疝久漏、冷瘡、心腹疼痛、風濕麻痹、小兒慢驚等證，均宜投之。長于“引火歸原，制伏虛熱，善協參、芪成功，尤贊熟地建效”，若脈微無神、寒盛陽衰者，即應急用。重申虞花溪語，本品有斬關奪将之力，引補氣藥以追複散失的元陽，暖下焦以驅在裡的寒濕；陳述吳授經驗，傷寒傳入三陰，“雖身大熱而脈沉者必用之，或厥冷脈沉細者尤急須用之”，有起死回生之功，“近時陰證傷寒往往疑似而不敢用，直待陰極陽竭而用已遲矣”。且闡明個人的觀點，要利用其毒性發揮治療效能，言性雖烈而專扶陽，“有非硝、黃之比”。為了推薦此藥，張氏在所著《新方八陣》“熱陣”門25首處方内，收入含有附子的處方8首，約占1/3。

先生在實踐中，對于它的應用，除溫經、散寒、定痛外，主要治療陽虛，遙承《傷寒論》桂枝加附子湯意，吸取徐靈胎提出的亡陽出現“脈微、足冷、汗出、舌潤”的經驗，簡化為以“有汗、惡寒”為指征，喜用四味回陽飲（人參、制附子、炮姜、炙甘草）。因突出附子作用，即變通過去的用量，減少人參，增加附子，更改了原來的方義，較仲景四逆湯為柔和，收效良好。1980年先生感冒，兩個月體力不複，初春季節經常出汗，畏寒，四肢發冷，脈象沉弱，夜眠非踡卧不行，表現陽氣不足之證，囑診病醫生以四味回陽飲為基礎組方，用高麗參3g、熟附子12g、炮姜片9g、炙黃芪9g、炒白術6g、紫油桂3g、炙甘草6g，每日1劑，約10天就大見好轉，緣急赴外地開會，便中止用藥，但身體狀況逐漸康複。爾後即不斷以此為契機，向親友各方介紹這些經驗，并在著作中寫成了醫話《杏苑傳語》。

4.大黃

大黃，苦寒沉降，為驅熱逐瘀、開結破積、通利六府的要藥，他說：“其性推陳緻新，直走不守”，能“療溫疫陽狂，除斑黃谵語”，滌實痰，通水道，消癰腫，“欲速者生用，湯泡；欲緩者熟用，和藥煎服”。凡“氣虛同以人參，名黃龍湯；血虛同以當歸，名玉燭散；佐以甘草、桔梗，可緩其性；佐以芒硝、厚樸，益助其銳”。如果盲目投之，則“與鸩相類”。由于景嶽重虛輕實，主張人體生機以陽為貴，“花萼之榮在根柢，竈釜之用在柴薪”，欣賞溫補療法，雖将其視為“四維”之一，但在《新方八陣》“攻陣”門所列6首處方中，僅從百順丸的組成内可以找到它。就此而言，足以表明張氏是長于養正短于攻邪的；對寒涼藥品的應用，并不擅長。

關于大黃一味，先生在臨床上嘗依據張氏的記錄，歸納了兩個治療要點，一是治療積聚，熱實秘結，隻要屬土壅、氣滞、血瘀、蟲積、宿食，即可投予，能“去菀陳莝”、“潔淨府”；二是治療溫疫、痰火發狂、濕熱黃疸。盡管在這方面論述不多，卻切合實際，突出了重點。特别值得指出的是，張氏已注意到取其“峻烈威風”，不宜入煎，非閱曆宏富者難以企及，而且繼承耶律楚材的經驗，以之治疫，也功不可沒。

1940年6月，師太高燒1個星期，口幹、胸悶、汗出不斷，進食很少，大便數日未下，曾取辛涼解表劑和小陷胸湯，不見好轉，反增煩躁，日夜不能合眼，欲吃冰塊、置身冷水中，适有孫姓老醫，素習《景嶽全書》，診畢即言病屬溫疫，認為脈滑有力，舌苔黃厚，雖無芒刺也應攻下，處方大承氣東加味，大黃用了30g，囑更衣後再飲1劑，分2次服。果然藥下如攫，解出軟硬穢物半盆，小水顔色如血，病去大半，事過3天便下床操持家務了。先生日後登門谒訪，詢其治法，是否出諸《溫疫論》，老人莞爾笑道，投藥依據不是仿效吳又可，而是由“四維”得來，且說《本草正》128條之論大黃，就已廣采了古今經驗。

月牙湖青囊學社收集整理自《張志遠學術經驗輯要》及相關文獻。

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