在我國，慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）是肝纖維化的最常見的病因。早期、及時診斷肝纖維化并評估其進展情況可指導臨床決策，有利于改善患者預後，提高患者生存品質。肝髒穿刺活檢（liver biopsy，LB）是目前臨床上評估肝纖維化程度的"金标準"，但其為有創操作，存在不可避免的出血等風險、抽樣誤差及判讀誤差[1，2，3]。近年來，臨床上用于評估肝纖維化程度的無創檢查方法日益受到關注，其中瞬時彈性成像（transient elastography，TE）技術正在逐漸被推廣使用，而FibroTouch和FibroScan是兩種應用最多的檢查儀器。既往研究表明，TE對肝纖維化程度的診斷效能較高，但丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase，ALT）水準升高等可能會導緻肝髒硬度值（liver stiffness measurements，LSM）升高，進而影響TE檢查結果及TE診斷肝纖維化的可靠性[4，5]。本研究采用FibroTouch測量CHB患者LSM并根據ALT水準進行分組，旨在明确ALT水準對FibroTouch檢測CHB患者LSM的影響。
本研究創新性：
鑒于目前少有研究探讨不同程度升高的丙氨酸氨基轉移酶（ALT）水準尤其是輕度升高的ALT水準對慢性乙型肝炎（CHB）患者肝纖維化程度的影響，本研究根據ALT水準對145例CHB患者進行分組，并參照METAVIR計分系統标準将肝髒穿刺活檢結果分為輕微肝纖維化（F1）、明顯肝纖維化（F2~F3）、肝硬化（F4），最後通過比較不同ALT水準、不同肝纖維化程度CHB患者經FibroTouch檢測的肝髒硬度值（LSM）及繪制受試者工作特征（ROC）曲線發現，ALT<2×參考值上限（ULN）時FibroTouch檢測CHB患者LSM不受明顯影響，而ALT≥2×ULN時FibroTouch檢測CHB患者LSM可能被高估，這對臨床醫生結合ALT水準分析CHB患者經FibroTouch檢測的LSM及判斷肝纖維化程度有一定參考價值。
1 對象與方法
1.1 研究對象
選取2016年5月至2019年3月就診于大連醫科大學附屬第二醫院感染科病房的CHB患者145例，均符合2019年中華醫學會感染病學分會和中華醫學會肝病學分會聯合制定的《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》[6]中的CHB診斷标準，其中男89例，女56例；年齡22~68歲，中位年齡44（35，55）歲。排除标準：（1）ALT≥5×參考值上限（upper limit of normal，ULN）、肝硬化失代償期、原發性肝癌；（2）甲型肝炎、丙型肝炎、戊型肝炎、自身免疫性肝病、藥物性肝炎、脂肪性肝病、艾滋病、膽管梗阻；（3）酗酒或體質指數≥28 kg/m2；（4）存在出血傾向等肝髒穿刺禁忌證或不同意進行LB；（5）其他系統嚴重疾病；（6）心肌損傷；（7）惡性惡性良性腫瘤病史；（8）孕産婦；（9）近期右上腹部創傷史且創口未愈合；（10）不具備民事行為能力或民事行為能力受限。本研究為回顧性研究，經大連醫科大學附屬第二醫院稽核準許，所有患者簽署知情同意書後進行LB并于1周内完成血清學、FibroTouch檢查。
1.2 分組、分期情況
根據ALT水準将所有患者分為A組（ALT<1×ULN）46例、B組（1×ULN≤ALT<2×ULN）64例、C組（2×ULN≤ALT<5×ULN）35例。參照METAVIR計分系統标準将LB結果分為輕微肝纖維化（F1）、明顯肝纖維化（F2~F3）、肝硬化（F4），A組患者中16例為F1，22例為F2~F3，8例為F4；B組患者中14例為F1，44例為F2~F3，6例為F4；C組患者中6例為F1，22例為F2~F3，7例為F4。研究對象分組、分期情況詳見圖1。
圖1 145例CHB患者分組、分期情況
Figure 1 Grouping and staging of the research objects
1.3 血清學檢查
抽取所有患者晨起空腹靜脈血2 ml，采用西門子全自動生化分析儀檢測ALT、總膽紅素水準，其中ALT參考值為男性≤40 U/L，女性≤35 U/L。
1.4 FibroTouch檢查
采用無錫海斯凱爾醫學技術有限公司生産的FibroTouch檢測所有患者LSM，檢測時患者取平卧位并将右臂最大限度地外展；在探頭塗抹耦合劑後，選擇患者右側腋前線至腋中線第7、8、9肋間并緊貼肋間隙中間部位，在儀器配備的超聲輔助下避開血管等、選取理想位置進行檢測；每位患者連續檢測成功10次後取中位數為最終檢測值，以kPa為機關。FibroTouch檢查要求檢測成功率>60%，方差<中位數的1/3；操作者均受過系統教育訓練。
1.5 LB
采用16G活檢針在所有患者肝髒不同部位分别取肝髒活組織2條，要求每條長度≥1.5 cm（≥8個完整的彙管區）；采用10%福爾馬林溶液固定，石蠟包埋，蘇木素-伊紅（HE）染色。由兩位經驗豐富的高年資病理科醫生獨自閱片，LB判讀結果不一緻時經協商、讨論決定。
1.6 統計學方法
采用SPSS 20.0統計學軟體進行資料分析。計量資料若呈正态分布則以（x±s）表示，采用單因素方差分析；若呈偏态分布則以M（P25，P75）表示，采用秩和檢驗。計數資料以相對數表示，采用χ2檢驗。三組患者總體LSM與肝纖維化程度的相關性分析采用Spearman秩相關分析。以LB結果為"金标準"，繪制受試者工作特征（ROC）曲線并計算ROC曲線下面積（AUC）、分析FibroTouch對CHB患者肝纖維化程度的診斷效能，AUC越接近1.0表明診斷效能越高[7]。以P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果2.1 不同ALT水準CHB患者男性比例、年齡、總膽紅素水準及LSM比較
三組患者男性比例、總膽紅素水準比較，差異無統計學意義（P>0.05）；三組患者年齡、總體LSM及F1、F2~F3、F4患者LSM比較，差異有統計學意義（P<0.05）。A組、B組患者總體LSM及F1、F2~F3、F4患者LSM均低于C組，差異有統計學意義（P<0.05）。詳見表1。
表1 不同ALT水準CHB患者男性比例、年齡、總膽紅素水準及LSM比較
Table 1 Comparison of male proportion，mean age，total bilirubin and liver stiffness measured by FibroTouchinchronic hepatitis B patients by ALT level
2.2 不同肝纖維化程度CHB患者男性比例、年齡、總膽紅素水準及LSM比較
2.2.1 A組
A組中F1、F2~F3、F4患者男性比例、年齡、總膽紅素水準比較，差異無統計學意義（P>0.05）；A組中F1、F2~F3、F4患者LSM比較，差異有統計學意義（P<0.05）。A組中F1患者LSM低于F2~F3、F4患者，F2~F3患者LSM低于F4患者，差異有統計學意義（P<0.05）。詳見表2。
表2 A組中不同肝纖維化程度CHB患者男性比例、年齡、總膽紅素水準及LSM比較
Table 2 Comparison of male proportion，mean age，total bilirubin and liver stiffness measured by FibroTouch in chronic hepatitis B patients in group A by liver fibrosis assessed by liver biopsy
2.2.2 B組
B組中F1、F2~F3、F4患者男性比例、年齡、總膽紅素水準比較，差異無統計學意義（P>0.05）；B組中F1、F2~F3、F4患者LSM比較，差異有統計學意義（P<0.05）。B組中F1患者LSM低于F2~F3、F4患者，F2~F3患者LSM低于F4患者，差異有統計學意義（P<0.05）。詳見表3。
表3 B組中不同肝纖維化程度CHB患者男性比例、年齡、總膽紅素水準及LSM比較
Table 3 Comparison of male proportion，mean age，total bilirubin and liver stiffness measured by FibroTouch in chronic hepatitis B patients in group B by liver fibrosis assessed by liver biopsy
2.2.3 C組
C組中F1、F2~F3、F4患者男性比例、年齡、總膽紅素水準比較，差異無統計學意義（P>0.05）；C組中F1、F2~F3、F4患者LSM比較，差異有統計學意義（P<0.05）。C組中F1患者LSM低于F2~F3、F4患者，F2~F3患者LSM低于F4患者，差異有統計學意義（P<0.05）。詳見表4。
表4 C組中不同肝纖維化程度CHB患者男性比例、年齡、總膽紅素水準及LSM比較
Table 4 Comparison of male proportion，mean age，total bilirubin and liver stiffness measured by FibroTouch in chronic hepatitis B patients in group C by liver fibrosis assessed by liver biopsy
2.3 相關性分析
Spearman秩相關分析結果顯示，三組患者總體LSM均與肝纖維化程度呈正相關（rs值分别為0.81、0.71、0.73，P<0.001），見圖2。
圖2 三組CHB患者LSM與肝纖維化程度的相關性
Figure 2 Correlations between LSM and liver fibrosis staging in the three groups of CHB patients
2.4 診斷效能分析
繪制ROC曲線發現，FibroTouch診斷總體、A組、B組、C組患者F2~F3的AUC分别為0.904、0.933、0.914、0.897，診斷總體、A組、B組、C組患者F4的AUC分别為0.942、0.954、0.989、0.949（P<0.001），見表5、圖3，圖4。
圖3 FibroTouch診斷CHB患者F2~F3的ROC曲線
Figure 3 ROC curve for FibroTouch in diagnosing F2~F3 in patients with CHB
圖4 FibroTouch診斷CHB患者F4的ROC曲線
Figure 4 ROC curve for FibroTouch in diagnosing F4 of patients with CHB
表5 FibroTouch對CHB患者肝纖維化程度的診斷效能
Table 5 Efficacy of FibroTouch in measuring liver fibrosis in patients with chronic hepatitis Bexplored using ROC analysis
3 讨論
據統計，我國慢性乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染者數量約為7 000萬[6]。臨床發現CHB患者存在明顯肝纖維化的病理學證據時，應盡快進行抗病毒治療[8]。LB結果是診斷肝纖維化的"金标準"，但由于其有創性而在臨床應用受限。近年研究表明，TE是臨床評估肝纖維化程度的最有效和最有前途的非侵入性方法[9，10，11]，但部分研究發現ALT水準升高可能會影響LSM檢測的準确性及TE診斷肝纖維化的可靠性[4，5]。有研究表明，發炎會導緻肝髒硬度增加，進而導緻TE高估肝纖維化程度[5]。發炎導緻肝髒硬度增加的可能機制包括組織腫脹、炎性浸潤、水腫、細胞内壓力增加等[12]，但不同嚴重程度的發炎對LSM及肝纖維化程度判斷會産生怎樣的影響，目前尚不十分明确。
ALT是臨床上最常用、也是最直接的反映肝髒發炎的名額。本研究根據ALT水準将CHB患者分為A組（ALT<1×ULN）、B組（1×ULN≤ALT<2×ULN）、C組（2×ULN≤ALT<5×ULN），結果發現，A組、B組患者總體LSM及F1、F2~F3、F4患者LSM均低于C組，分析其可能原因為：ALT水準明顯升高（≥2×ULN）提示肝髒發生嚴重發炎，而嚴重發炎會導緻肝髒硬度增加。
本研究通過進一步分析不同肝纖維化程度的CHB患者LSM發現，A組、B組、C組中F1患者LSM分别低于F2~F3、F4患者，F2~F3患者LSM分别低于F4患者；Spearman秩相關分析結果顯示，三組患者總體LSM均與肝纖維化程度呈正相關，即肝髒纖維化程度越高則經FibroTouch檢測的CHB患者LSM越高，提示FibroTouch對CHB患者肝纖維化程度的診斷價值較高。
劉芳等[13]、戴雯等[14]研究發現，FibroTouch診斷CHB患者明顯肝纖維化（≥F2）的AUC分别為0.857、0.815，診斷肝硬化（F4）的AUC分别為0.875、0.920，提示FibroTouch對CHB患者肝硬化的診斷效能優于肝纖維化。本研究通過繪制ROC曲線發現，FibroTouch診斷總體患者F2~F3、F4的AUC分别為0.904、0.942，提示CHB患者肝纖維化程度越重，FibroTouch診斷效能越高，與上述研究結果相符。需要指出的是，FibroTouch診斷A組、B組患者F2~F3的AUC分别為0.933、0.914，均高于診斷C組患者F2~F3的AUC（0.897），提示ALT<2×ULN時不會明顯影響FibroTouch對CHB患者明顯肝纖維化的診斷效能，而ALT水準明顯升高（≥2×ULN）可能導緻FibroTouch對CHB患者明顯肝纖維化的診斷效能降低，與既往研究結果一緻[4，5]；FibroTouch診斷A組、B組、C組患者F4的AUC分别為0.954、0.989、0.949，提示ALT水準變化不會明顯影響FibroTouch對CHB患者肝硬化的診斷效能，亦與既往研究結果一緻[15]，也進一步證明了FibroTouch對CHB患者肝硬化的診斷效能優于肝纖維化。是以，臨床應用FibroTouch檢測CHB患者LSM時一定要重視ALT水準升高幅度及實際檢測值，須綜合判斷以避免高估CHB患者肝纖維化程度。
綜上所述，ALT<2×ULN時FibroTouch檢測CHB患者LSM不受明顯影響，而ALT≥2×ULN時FibroTouch檢測CHB患者LSM可能被高估，不一定能反映真實肝纖維化程度，但本研究中2×ULN≤ALT<5×ULN、F4患者所占比例較低且三組患者間年齡尚存在差異，存在一定選擇偏倚和資訊偏倚，結果、結論仍有待今後擴大樣本量、均衡病例分布等進一步驗證。
利益沖突
本文無利益沖突。
參考文獻 略