2024迎史上最嚴醫保監管年，一大批定點民營醫院被暫停醫保服務！
來源：醫院管理論壇報
編輯：棂星
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7月31日，《中國經營報》釋出一篇報道稱，2024年7月22日天津市醫療保障基金管理中心釋出紅頭檔案，通報了15家民營醫院。經證明，這15家民營醫院均因“涉嫌醫保重大違法違規”而被暫停醫保服務，不得再接診醫保門診和門特患者，不得收治新的醫保住院患者。
圖檔來源：中國經營報
這些醫院涉及的違規情形五花八門，包括但不限于檢查時間早于入院時間、醫囑時間早于患者入院時間、存在手術結束時間早于手術開始時間等情況，也有醫院對外宣傳“免費住院”、降低入院标準收納患者，以及誘導農村參保者入院手術，合計涉案金額高達1.5億元。其中：
一家醫院的違規情形為：頸椎、腰椎射頻消融術嚴重違反正常操作流程、診療規範，涉嫌虛假診療，該問題涉及金額為4598.05萬元。
一家醫院的違規情形為：涉嫌通過供貨公司刻意提高采購價格，達到套取醫保基金的目的，該問題涉及金額為2599萬元。
一家醫院的違規情形是：涉嫌手術造假，頸椎、腰椎射頻消融術嚴重違反正常操作流程、診療規範，該問題涉及金額為2071.29萬元。
上述三種情形，均被認定為了“涉嫌嚴重違規”。
記者走訪部分醫院後，發現有的醫院已暫停門診、住院等相關業務，同時暫停醫保聯網，隻為特需存量的患者提供醫保服務；有的醫院沒有醫生看病直接“放假了”；也有醫院張貼公告表示現階段患者看病需要自費。
醫保服務突然被暫停，對于醫療機構的正常營運确實會造成不小的沖擊。
涉案金額較高
2024年已有多家民營醫院暫停醫保
在愈發嚴格的醫保監管下，今年有不少家民營醫院因為涉嫌騙保金額較高，被暫停了醫保協定。
據信用成都顯示，近日，成都某醫院有限公司因違反《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條、第四十條，被成都經開區（龍泉驿區）醫療保障局處罰，罰款金額為71.27萬元，并責令該院暫停耳鼻咽喉科10個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，同時還需追回醫保基金損失金額28.99萬元。存在以下違法行為：
1．虛構醫藥服務項目。醫院開展纖維鼻咽鏡、硬性耳内鏡檢查而收取相關費用，但僞造相關檢查報告或（和）檢查記錄，涉及醫保1386人次，涉及醫保基金損失金額13.03萬元。
2．存在挂床住院情況。具體表現為謝某某實際僅住院前3天在院治療，其餘時間未實際在院治療，涉及醫保1人次，涉及醫保基金損失金額4331.62元。
3．串換診療項目。醫院将“硬性鼻咽鏡檢查（二甲收費标準為30元/次）”串換為“纖維鼻咽鏡檢查（二甲收費标準為120元/次）”進行收費，涉及醫保1726人次，涉及醫保基金損失金額15.53萬元。
6月23日，國家醫保局首站河南飛檢完畢并釋出公告，通報了河南兩家醫院涉嫌欺詐騙保的典型案例。文章中指出，這兩家醫院，都是國家醫保局事前運用大資料模型，篩查被檢城市醫保基金使用資料時鎖定的。目前醫保部門已經追回兩家醫院違規使用醫保基金，解除了兩家醫院的醫保服務協定，并啟動了行政處罰程式。
其中，鄭州某醫院被發現存在重複收費、超标準收費等違法違規問題，涉及醫藥費用102.3萬元，同時還涉嫌虛構職工醫保門診統籌服務和僞造醫學文書。周口某醫院則存在超标準收費、串換項目、過度診療等問題，涉及醫藥費用76.8萬元，并且也涉嫌僞造檢查檢驗報告和醫學文書，以及存在疑似虛假住院現象。
醫保監管趨嚴，民營醫院還能怎樣做？
自2018年“超級醫保局”成立後，國家及各地針對各級各類醫院，包括民營醫院的監督檢查從未松懈過。略有變化的，就是“運用大資料模型”溯源監管的情況更為普遍。
一般來說，醫保監管的大資料模型可以通過智能引擎對結算資料、電子病曆等平台采集到的住院、門特相關資料進行分析，挖掘其中的行為模式、常用藥方和治療項目，篩查出同一參保人在同一醫院頻繁就醫、住院時間重疊、7天以上滞留住院、對碼錯誤、虛假醫療服務等問題，提高醫保檢查的“精确度”。
今年4月28日，國家醫保局、國家衛健委等部門聯合釋出《關于開展2024年醫療保障基金飛行檢查工作的通知》，再一次對醫保飛檢進行“定調”。該《通知》明确，今年的醫保飛檢會覆寫全國所有省及各類醫保基金使用主體，聚焦重症醫學、麻醉、肺部惡性良性腫瘤、心血管内科、骨科、血液淨化、康複、醫學影像、臨床檢驗9大領域，如有需要可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2024年度 。
目前，國家已經在全國範圍内啟動了年度醫保基金飛行檢查工作，檢查組已覆寫多個省份，如河南、遼甯、山東、四川、山西、廣西等。
1.《醫療機構執業許可證》
①核查醫院是否存在超範圍開展診療項目；
②核查二級及以下醫院是否未備案開展“四級手術”；
2.《放射診療許可證》及大型醫用裝置配置許可證
①核查是否存在未取得相關資格證違規開展大型檢查；
②核查實際開展時間是否早于證書取得時間；
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