城鄉居民基本醫療保險政策問答

一、居民醫保有什麼好處？

目前，大陸已基本實作全民醫保，建成了世界上最大的基本醫療保障網。國家鼓勵居民參加基本醫保，是為了維護全體居民的健康權益。基本醫保不分年齡、不論病史為廣大群衆提供了基本、可靠和安全的醫療保障，確定廣大群衆能夠及時就醫，醫療費用能夠得到分攤，參加基本醫保能有效防範“因病緻貧、因病返貧”風險。大陸居民醫保優勢很多，具體展現在五個方面：一是成本低，大陸居民醫保2024年度繳費标準為每人每年不低于400元，平均每天1.1元，每月30多元，群衆能用低成本擷取對自己健康的保障。二是補助面廣，所有參保群衆都能享受國家普惠性參保财政補助，參保是自己交小頭，國家補大頭，2024年财政補助标準每人漲到670元，每年财政補助達到6000多億元。對于符合條件的困難群衆，國家還資助參保，每年超過8000萬人。三是抵禦疾病風險有優勢，2023年參保居民醫保人員平均住院率20.7%，而2023年全國居民醫保次均住院費用三級醫院、二級醫院、一級醫院分别為12765元、6205元、2943元，報帳金額三級醫院、二級醫院、一級醫院分别為6648元、3994元、2172元，居民平均報帳金額為4437元，10年居民醫保參保費用加起來都不及一次住院報帳費用。四是綜合保障有優勢，參加居民醫保後不僅享受基本醫保門診報帳、門診慢特病報帳、住院報帳，還能同時享受大病保險報帳，因大病住院無需申請自動報帳，是以很多居民有收益卻沒感覺，困難群衆還可以享受醫療救助。五是基本醫保服務好，除特殊情況外，參保人無需拿着一堆票據來回奔波進行手工報帳，在定點醫藥機構可以享受直接結算的便捷，還可異地就醫，隻需線上或線下提前備案，即可在外地就醫直接結算。而且越來越多的城市放開參保戶籍限制，大家可以憑居住證在常住地參加居民醫保。

二、為什麼居民醫保繳費标準需要提高?

城鄉居民基本醫療保險是采取财政補助和個人繳費相結合的定額籌資模式，近年來，國家不斷加大财政投入，同步提高個人繳費水準，動态調整籌資水準，不斷優化籌資結構。目前居民醫保籌資标準達到1070元(個人繳費400元、财政補助670元)，财政補助占年度籌資的63%。居民醫保籌資水準逐年調增既有穩步提高待遇水準的制度需要，也是應對醫藥技術快速進步，醫藥費用持續增長，居民醫療需求逐漸釋放帶來的基金支出壓力的客觀需要。一是醫療費用在增長，根據國家醫保局公布的資料顯示，近年來醫藥費用年增幅在8%左右，2021年與2011年相比，全國次均住院費用由6632元上漲到11003元，十年間漲幅約66%;全國次均門診費用由180元上漲到329元，漲幅約83%;全國人均就診次數由4.7次提高到6.0次，增幅約28%。二是醫保待遇水準在提高，随着經濟社會發展，新醫藥、新技術廣泛應用，目錄等醫保報帳範圍不斷擴大，門診待遇保障水準持續提高。如果居民醫保繳費不增加，還維持在原來的繳費水準，醫保基金就會不可持續，新技術、新藥品就無法納入醫保報帳，群衆就醫就無法有效保障。隻有在每年增加财政補貼的同時，适當提高居民繳費标準，才能有效支撐醫保制度可持續發展。

今年個人繳費标準提高了20元，是自2016年以來，個人繳費增加幅度首次低于财政補助增加幅度。年度增幅5.3%，與2023年全國人均可支配收入增速6.1%相比，增幅明顯下降。

三、每年增長的居民醫保費都用在哪些方面?

近年來，随着醫保改革不斷推進，居民醫保待遇保障水準不斷提高，每年增長的醫保費全部都用于提高參保居民醫保待遇，居民繳納的醫保費完完全全是取之于民用之于民。

一是用于擴大參保居民的醫保目錄報帳範圍。擴大醫保目錄就是增加醫保可報帳的藥品、醫療服務項目、醫用耗材的品種等。醫保目錄實行每年動态調整，随着醫療技術的快速進步，每年都把一些新藥品、新技術、新耗材納入醫保目錄範圍，很多臨床必需、價格昂貴的創新藥可以報帳了，更多的罕見病藥物也納入了報帳範圍。過去醫保目錄内藥品隻有300種，而現在醫保目錄内藥品平均每年增加100多種，2023年達到3088種。

二是用于提高參保居民的門診待遇保障水準。新農合制度建立之初，主要是為了保大病住院支出的醫療費用，現在不斷向門診保障延伸。過去參保居民患有高血壓、糖尿病，隻有重症患者并達到門診慢性病标準的才能醫保報帳，現在高血壓、糖尿病輕症患者也可以享受醫保報帳待遇。2023年，居民醫保門診待遇支出達到了1870.72億元。

三是用于提升參保居民的異地就醫便捷性。過去參保居民離開本縣看病就醫，需要辦理轉診轉院手續并備案，否則醫保無法報帳。現在多數省份已經放開了省内異地就醫，跨省異地就醫備案也越來越友善。

四、為什麼青壯年要參加醫保?

一是從為自己着想的角度考慮，青壯年要積極參加醫保。人吃五谷雜糧，誰也不能保證不生病。疾病風險的不确定性和偶發性，是誰也無法掌控的。從中青年住院率資料看，除了15-24歲年齡段低于10%外，其他年齡段均在10%以上。次均費用均在7000元以上，最高費用甚至達到幾百萬元。一場突如其來的大病，導緻家底一夜掏空，後續的治療費隻好求助親朋好友，這樣的案例确實也在我們身邊真實發生過。青壯年不繳納醫保，就像是在社會上“裸奔”，抗風險能力極其脆弱，一旦發生疾病和意外，給自己和家庭帶來的就是災難性的重創。參加居民醫保，就是給自己加了一道保障，極大增強了抵抗疾病風險的能力。

二是從減輕經濟負擔的角度考慮，青壯年要積極參加醫保。個人花400元購買一年的基本醫療保險，平均每天僅需一塊多錢，就能給自己和家人買一份安心和保障，這個賬其實很好算。現在小病住院一次醫保也能報帳幾千元，如果不參加醫保，這些費用都要個人自己承擔，對于每個人、每個家庭都是一筆不小的開支。很多青壯年都是家庭的主要勞動力和收入來源，一旦生病影響家庭收入。一年繳納400元，住院一次報帳的錢等于花了自己十多年繳納的醫保費。居民醫保作為政府主辦的社會醫療保險，不以營利為目的，是一項惠民性政策。對于廣大參保居民來說，這是國家給予的民生保障，是參與國民收入二次配置設定的一個途徑。

三是從對家人和社會負責的角度考慮，青壯年要積極參加醫保。基本醫療保險堅持公平普惠，通過大數法則分散疾病帶來的風險，實作全體參保人中患病與健康人群之間的互助共濟。有的人認為自己身體好、不會生病，繳費就算白交了，隻給家裡老人和孩子繳納醫保。青壯年是家庭頂梁柱，一倒下家庭就帶來災難，另外如果大家都這麼想、這麼做，隻給老人、孩子和有病的人繳納醫保，醫保基金就會收不抵支、醫保制度就不可持續，自己的老人、孩子生病了也就無法享受醫保待遇。人人為我，我為人人。自己不生病，但繳納的醫保費可以給自己的老人、孩子和其他生病需要的人使用;同樣，當自己需要看病報帳時，其他不生病的人繳納的醫保費也給自己使用了。參加居民醫保是富有社會責任感的具體展現，衆人拾柴火焰高、衆人劃槳開大船，參保繳費就是大家團結一心、你我互幫互助，共同抵禦風險。

五、現在不繳，如果生病了可以中途再繳費報帳醫療費用嗎？

從2025年起，未在集中征繳期參保和中斷繳費人員再參保都會有等待期，至少3個月。等待期就是交了錢要等3個月才能報帳，3個月期間發生的費用不能報帳。而且，每多斷一年，會增加一個月的等待期。

可能您覺得這個政策好嚴，但是很多參了保的人認為挺公平，人家總問為什麼我一直老老實實參保沒什麼好處，他們有病了再參，待遇和我一樣，不公平。這個政策就是為了維護參保人的利益。其實隻要您按時參，政策對您不僅沒有任何影響，還有連續參保獎勵。

六、繳費到底是自願，還是一定要參保繳費？

應該依法參保！因為根據《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》第八十二條規定：“公民有依法參加基本醫療保險的權利和義務”。依法參保是您的義務，享受待遇是您的權利。“依法參保、覆寫全民”，這是黨中央、國務院對人民群衆健康和醫療保障工作的高度重視，也是為了減輕群衆就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排。“沒有健康的身體一切無從談起”，建議您樹立健康風險意識，轉變觀念，從自願參保繳費到依法參保繳費進行改變。

七、我現在參保繳費了，有哪些待遇可以享受？

參保居民按參保年度和政策規定享受醫保待遇。包括普通門診、“兩病”門診用藥、慢性病特殊病門診、普通疾病住院、生育分娩醫療費用、“雙通道”藥品、大病保險等醫療保障待遇。簡要概括起來就是“四個保”。保住院：政策範圍内報帳比例達到70%左右。目前居民醫保實行市地級統籌，各地的具體保障政策因各地經濟發展水準、基金承受能力有所差異。總的來看，全國政策範圍内住院醫療費用基金支付比例達到70%左右，基金的年度最高支付限額能夠達到當地居民年人均可支配收入的6倍左右。保門診：普通門診、門診慢性病、特殊疾病以及高血壓糖尿病門診用藥均可保障。在做好住院保障的基礎上，各地普遍把治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的慢性病、特殊疾病門診費用納入基金支付範圍，惡性惡性良性腫瘤門診放化療、尿毒症透析、器官移植術後抗排異治療等還可以參照住院管理和支付。同時，普遍開展普通門診統籌，按照費用而非病種對門診醫療費用進行保障，依托基層醫療衛生機構将參保人在定點醫療機構發生的普通門診費用納入報帳範圍，政策範圍内報帳比例從50%起步。2019年起，還将高血壓、糖尿病患者在基層醫療機構發生的降血壓、降血糖藥品費用納入保障範圍，不設起付線，報帳比例達到50%以上。“兩病”門診用藥保障機制目前已惠及1.8億“兩病”患者，減輕用藥負擔860億元。保大病：無需另行繳費即可享受城鄉居民大病保險待遇。參保人患病住院後發生的高額醫療費支出，通過基本醫療保險報帳後，個人自付費用還可以通過大病保險進一步保障。以2023年為例，大病患者報帳水準在基本醫保報帳基礎上再提高至少15個百分點，參保患者的費用負擔大大減輕。保生育：生育醫療費用待遇保障持續加強。居民醫保不僅保障參保人門診和住院就醫費用，對分娩等生育醫療費用也有保障，參保人生育分娩後可按照相關流程進行報帳。近年來，國家醫保局堅決貫徹落實黨中央、國務院積極生育支援政策，指導各地持續加強生育醫療費用保障，各地保障水準也在穩步提升。

八、意外傷害能報帳嗎？為什麼有些人報不了？

意外傷害是可以報帳醫療費的，如果無他方責任、無非法行為、無故意緻傷行為，這樣的意外傷害住院醫藥費用可以報帳，其報帳範圍、起付線、報帳比例與普通疾病住院的規定相同。但如果是有他方責任或非法行為等，比如犯罪、吸毒等人為的、有第三方責任造成的醫療費用，按規定不能報帳。醫保部門将進一步加強意外傷害報帳的服務和監管，確定您依規享受待遇權益。

九、居民醫保與商業保險有差別嗎？

很多人拿商業保險來比較，說商業保險繳費低報帳比例高，“一進制保”隻要交一塊錢。這裡請您注意：基本醫療保險是政府舉辦的公益性事業，商業保險屬于商業性質。商業保險基本都是劃定年齡和限定病種的，隻有居民醫保這種政府的社會保險，才不管年齡多大，病有多重，敞開大門一律納入。很多商業保險報帳都是以居民醫保參保為前提，都是在基本醫療保險報帳後再進行報帳。比較起來，居民醫保最具成本效益。居民醫保繳費标準較低，參保不設門檻，沒有年齡和健康狀況的限制；在全國各地很多大醫院住院還可以異地結算直接報帳，非常友善；這都是其他醫療保險所不能比的，具有明顯的優勢。為自己參保，求一份安心；為兒女參保，獻一份愛心；為父母參保，盡一份孝心。

十、參加城鄉居民醫保繳了費卻沒用到是不是虧了？

不虧，您獲得了一份保障，還有獎勵。

首先，您幫助了别人。您的錢為别人的困難作出了一定貢獻，展現互助精神，這是大善事。

其次，從2025年起，國家對基金零報帳人員建立零報帳激勵，當年沒有報帳，次年即可按規定提高大病保險最高支付限額至少1000元，有的省份已經釋出獎勵機制，高達3000元或4000元。

第三，對連續參保人員，也有激勵政策，連續參保4年後，從第5年起，每多參一年可按規定提高大病保險最高支付限額至少1000元有的省高達3000元或4000元。

就像買車險一樣，難道也認為不出車險是自己虧了嗎？

十一、大學生在家參保還是在學校參保呢？

根據規定，各類全日制普通高等學校（包括民辦高校）中全日制本專科生、全日制研究所學生都可以參加高校所在地基本醫療保險。參保手續由學校統一辦理，費用由學生個人承擔，所在高校代收代繳。

近年來，大陸大學在校生人數不斷增多，為進一步提高大學生參保水準，國家醫保局聯合教育部日前印發《關于做好大學生參加基本醫療保險相關工作的通知》，提出在自願參保繳費和屬地原則基礎上，鼓勵在校大學生參保，提高基本醫療保險覆寫面。

此外，對家庭經濟困難大學生，個人應繳納的基本醫療保險費和基本醫保支付後應由個人負擔的符合規定的醫療費用，通過醫療救助、家庭經濟困難學生資助體系和社會慈善捐助等多種途徑給予救助幫扶，切實減輕家庭經濟困難學生的醫療費用負擔。

十二、大學生畢業後如何繼續參保？

應屆畢業生雖然已經陸續離校，但在校期間繳納的城鄉居民醫保報帳待遇将延續至年底。醫療保障不斷檔，讓處于身份轉換期的畢業生也打消了後顧之憂。雖然應屆畢業生相關待遇可延續至今年年底，但如果今年畢業的大學生選擇自由職業和創業的，應當及時按照靈活就業人員參加職工醫保，或者在戶籍地、居住證所在地參加城鄉居民醫保，接續基本醫保參保，保障基本醫療需求。

大學生畢業後，無論是選擇參加工作、繼續深造，還是靈活就業，都需要按規定參加基本醫療保險。基本醫保對降低看病負擔，維護生命健康有着不可替代的作用。應屆畢業生在進入新角色的同時，也要關注自己的參保情況。

參加職工醫療保險是國家對勞動者合法權益的保護，也是用人機關的法定義務。用人機關以試用期等為由不為員工繳納醫保的均屬于違法行為。此外，不少大學生畢業後選擇繼續攻讀研究所學生，可以在就讀高校或科研院所所在地繼續參加居民醫保，一般由所在高校或科研院所統一組織參加或集中辦理。

十三、現在是現役軍人，明年可能轉業，以前一直沒參保，是不是會受到影響，有等待期？

大陸基本醫保對退役軍人參保不設等待期。退役後如就業可參加職工醫保，未就業也可選擇參加居民醫保。

十四、為什麼醫保不能和車險交強險一樣，不出險降低點費用？

基本醫療保險作為國家組織實施的社會保險，堅持公平普惠，通過大數法則分散疾病帶來的風險，實作了全體參保人中患病與健康人群之間的互助共濟，展現了風險共擔共建共享原則。參保人無論健康或患病都擁有繳費參保的權利，既不能因患病而提高特定人群的繳費，也不宜因不患病而降低健康人群的繳費，以便更好發揮醫保基金互助共濟作用。但國家考慮到健康群衆連續參保的合理訴求，通過提高大病保險最高支付限額來獎勵連續參保和基金零報帳人員，這樣既回應了個人的願望，在發生大病時能夠享受到政策紅利，也兼顧了基金平衡和全體參保人的利益。

十五、很多人覺得醫保費上漲，六口之家一年費用2000多元，确實是筆不小的支出？怎麼看待這個問題？

客觀講，對一個人一定時期而言，2000多元确實較多，對農民而言，也是這樣。但是我們的資料顯示，很多家庭全家都參保，如果2000多元一次性交齊有困難，可以先交2個人，再交2個人，并不是要求一次交齊。有的地方也允許低息小額貸款分期交，這樣您的财務壓力也沒那麼大了。但是，我們也看到一個現象，很多人說醫保費高，交不起，但是紅白喜事一上就是好幾百，每月煙該抽還抽，酒該喝還喝，參加聚會請客吃飯動辄就是上千元，其實這些費用但凡省出點，醫保費就有了。

十六、一旦不參保，你将失去的待遇。

1.失去财政補貼670元。2025年财政補貼增加額高于個人繳費增加額。

2.失去普通門診保障待遇。目前大多數統籌地區都建立了居民醫保普通門急診統籌，參保人每個年度可以享受200-500元不等的門診報帳待遇，報帳比例達到50%以上，一些常見病的日常用藥完全可以通過門診解決。

3.失去門診慢特病待遇。目前大多數地區門診慢特病病種一般達到幾十種，政策範圍内報帳比例達到70%，年度封頂線達到2000元左右。

4.失去住院報帳待遇。各地基本醫保住院封頂線普遍在20萬元以上，政策範圍内報帳比例達到70%左右。

5.失去大病報帳待遇。大病保險不用另行繳費，參加基本醫保，自動享受大病報帳待遇。各地大病保險和基本醫保累計報帳一般能達到所在地區人均可支配收入的6倍以上。

6.失去醫療救助待遇。醫療救助對困難人員參保給予資助，對疾病負擔較重者給予疾病救助。

7.失去醫保監管的幫助。有醫保監管的情況下，醫療機構和醫務人員醫療行為相對更加規範，過度醫療和醫療不足遠遠少于醫保外診療行為，且一旦遇到醫保費用方面的糾紛，可以向醫保部門投訴和求助。

8.失去國談藥品和集采藥品的價格優惠。創新藥通過醫保藥品談判進入醫保目錄後，價格大幅下降。沒有醫保就享受不到這個優惠價格。

9.失去新生兒的優惠政策。新生兒在出生後90天内參保，可以享受自出生之日的醫保報帳。

10.失去生育醫療費用報帳待遇。現在不僅參加職工醫保可以報帳生育醫療費用，參加居民醫保同樣可以報帳生育醫療費用。

11.失去商保直接結算的機會。很多商保産品與基本醫保快速結算，快速理賠。沒有基本醫保，還需要自己拿着各種單據去商保手工報帳。

12.失去慈善救助機會。國家醫保局即将推進一單一清分，助力慈善救助資源為參保人提供服務。

13.失去其他社會資源機構救助機會。醫保與農業農村鄉村振興有資料資訊共享，對符合條件的防返貧監測對象開展及時救助。

14.失去“連續參保激勵和基金零報帳激勵”。從2025年起，對連續參保滿4年的人員，每多參保1年，即可提高大病保險最高支付限額至少1000元。當年基金零報帳人員，次年也可以提高大病保險最高支付限額至少1000元。這個獎勵遠高于個人繳費的400元。

十七、我不是江西本地人，但是一直在江西打工，請問能在江西參加居民醫保嗎？

可以的。我省城鄉居民基本醫保制度覆寫全體城鄉居民，不設戶籍地參保限制，如果您戶籍不在江西，也可以持居住證在江西參加城鄉居民基本醫保，與本地居民享受同等待遇。

十八、我個人賬戶裡還有餘額，現在想幫我小孩交一下今年的醫保費，請問怎麼操作呢？

您可以通過職工醫保個人賬戶的“家庭共濟”功能，為您的家庭成員（子女、配偶和父母）代繳城鄉居民基本醫療保險費。您可以通過江西醫保網上服務大廳（https://ggfw.ybj.jiangxi.gov.cn）、江西智慧醫保APP、贛服通-醫保專區等線上管道辦理代繳業務。

以江西智慧醫保APP為例，點選“家庭賬戶共濟授權登記”，填寫您小孩的資訊，登記完成後，回到首頁點選進入“家庭賬戶共濟代繳居民醫保費”，選擇您的小孩（注意，請務必确認您小孩尚未通過其他方式繳納醫保，否則将導緻重複繳費），選擇繳費年度并确定代繳即可。

十九、我是一名在校大學生，要自己交醫保嗎？

不需要。根據相關政策，在我省讀書的高校大學生個人無需繳費，其個人繳費部分由财政全額負擔。

來源：都昌縣醫療保障局