▲蔡立民，廣東省名中醫，東莞市人民醫院原院長，黨委書記，中醫骨科主任中醫師，國務院政府特殊津貼專家，廣州中醫藥大學教授、博士生導師，東莞市專業技術拔尖人才。從事骨傷科臨床、教學、科研工作近40年，獲得省、市科技進步獎7項，發表論文50餘篇，參與發明專利2項，榮獲廣東省五一勞動獎章、“廣東醫院優秀院長”等多項榮譽。
醫案是中醫臨床實踐的記錄，展現了診療過程中理、法、方、藥的具體運用，是醫家診治疾病思維過程的表現。曆代名家醫案是中醫藥寶庫中的瑰寶。我們推出【以案說醫】欄目，以期傳承精華，啟迪我輩，共同進步。
【基本資料】
梁某，女，時年50歲，于2019年08月01日初診。
【發病過程】患者2天前無明顯誘因下出現腰痛伴雙下肢麻痛，由臀部、大腿後外側向小腿後外側放射，活動後加重，休息後可緩解，無乏力及跛行等，未予特殊處理，現患者為求進一步系統診治，今日至我院門診就診。發病以來患者體重無明顯變化，平素易出汗，雙足為甚。【首診證候】症見：患者神志清，精神可，面色暗，雙目有神，形體适中。平素易出汗，雙足為甚，眠差，時口幹，時腹痛，小便黃，大便偏爛，日2行。舌暗紅，苔黃膩，脈弦緊。查體：脊柱居中、無畸形，腰4、5棘突及棘突間少許壓痛，雙側椎旁少許壓痛，雙側股神經牽拉試驗（-），雙下肢直腿擡高試驗30°（+），加強試驗（+），雙側Thomas征（-），雙側4字征（-），雙小腿後方皮膚感覺減退，餘雙下肢皮膚感覺正常，雙下肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
【辨證論治】西醫診斷：腰椎間盤突出症。中醫診斷：腰痹（濕熱下注，風濕阻絡證）。治法：清熱燥濕，祛風通絡。處方：予四妙湯方加祛風通絡藥：薏苡仁30g，牛膝15g，蒼術10g，黃柏10g，獨活15g，防風15g，雞血藤30g，延胡索15g，赤芍15g，刺五加30g，萆薢30g，甘草5g。共7劑，日1劑，水煎服。囑患者回家後多卧床休息，佩戴腰圍下地活動，避免彎腰負重及久坐。
【随診過程】
二診：2019年08月08日患者服藥後腰痛伴雙下肢麻痛明顯好轉，舌淡紅，苔稍黃，脈弦。處方：薏苡仁30g，牛膝15g，蒼術10g，黃柏5g，獨活15g，防風15g，雞血藤30g，延胡索15g，甘草5g。共7劑，煎服法同前。三診：2019年08月15日患者腰痛伴雙下肢痛幾乎消失，仍有雙下肢少許麻木，舌淡紅，苔稍黃，脈弦。囑患者繼續佩戴腰圍1周，适當腰背肌功能鍛煉，如平闆支撐、拱腰鍛煉、飛燕運動等。後随訪1年未見複發。
【按語】
腰椎間盤突出症是臨床常見病，多發病，為腰腿痛常見原因之一，其主要臨床症狀為腰痛及下肢痛，其病因為腰椎間盤發生退行性病變後，因各種原因緻纖維環部分或全部破裂，髓核突出，并繼發無菌性發炎、水腫或粘連，壓迫刺激神經或脊髓，造成腰及下肢部位放射性疼痛，臨床很大一部分的腰腿痛病例屬腰椎間盤突出症，傳統中醫學對該病的認識散見于“痹病”、“腰腿痛”等論述之中。
該病多由于人體正氣先虛，營衛不調，經絡空虛，氣血運作不暢，風、寒、濕邪乘虛而入所緻。《類證治裁》曰：“諸痹，風寒濕三氣雜合，而犯其經絡之陰也。風多則引注，寒多則掣痛，濕多則重着，良由營衛先虛，腠理不密，風寒濕乘虛而襲，正氣為邪所阻。不能宣行，因而留滞，氣血凝滞，久而成痹。”《靈樞·本藏》篇曰：“血和則經脈流行，營複陰陽，筋骨勁強，關節清利矣”。《内經》雲: “脈澀日痹, 痹在骨則重, 在于脈則血凝而不流, 在于筋則曲不伸, 在于内則不仁, 在于皮則寒。”《醫林改錯》曰: “痹證有瘀”。痹證常為一種頑疾，多因邪氣阻滞、經氣不利而導緻，治療風濕痹症應遵循“治風先治血，血行風自滅”的原理。
對于濕熱下注、風濕阻絡型腰椎間盤突出症，蔡立民教授常以四妙湯方加祛風通絡藥以清熱燥濕，祛風活血通絡。本案患者50歲女性患者，四診合參，本病屬于“痹證”範疇，患者筋骨不利，加之長居嶺南為濕熱之地，濕熱聚于下焦而成痿痹、腰痛。濕熱阻滞氣機，津液不能上承則有口幹，氣機不暢而有面色暗、便爛，易出汗則有氣虛。結合兼症、舌脈，故可診斷為腰痹，證型屬濕熱下注，兼有風濕之邪痹阻經絡。治法為清熱燥濕，祛風活血通絡。《醫方考》有雲：“蒼術妙于燥濕，黃柏妙于去熱。”可予四妙東加祛風通絡藥。方中取蒼術燥濕健脾除濕邪之來源,黃柏走下焦除肝腎之濕熱，薏苡仁入陽明胃經祛濕熱而利筋絡，牛膝補肝腎兼領諸藥之力以直入下焦，佐以獨活、防風、雞血藤、延胡索，獨活辛苦微溫，善治伏風，除久痹，且性善下行，以祛下焦與筋骨間的風寒濕邪；防風祛一身之風而勝濕，雞血藤、延胡索養血活血，寓“治風先治血，血行風自滅”之意。甘草調和諸藥，兼使藥之用。
本例以辨證論治為綱，循序而進，随訪1年未見複發。
鄭重申明：
由于每個人的體質和病情不同，本案中的治療方案僅适用于本案病人當時的病情。未經中醫辨證診治，不得完全照搬本案中的治療方案。廣大讀者如有需要，應前往正規醫院診治，以免贻誤病情。■
【來源：東莞市人民醫院，醫學指導：蔡立民 主任中醫師】