▲蔡立民，广东省名中医，东莞市人民医院原院长，党委书记，中医骨科主任中医师，国务院政府特殊津贴专家，广州中医药大学教授、博士生导师，东莞市专业技术拔尖人才。从事骨伤科临床、教学、科研工作近40年，获得省、市科技进步奖7项，发表论文50余篇，参与发明专利2项，荣获广东省五一劳动奖章、“广东医院优秀院长”等多项荣誉。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
梁某，女，时年50岁，于2019年08月01日初诊。
【发病过程】患者2天前无明显诱因下出现腰痛伴双下肢麻痛，由臀部、大腿后外侧向小腿后外侧放射，活动后加重，休息后可缓解，无乏力及跛行等，未予特殊处理，现患者为求进一步系统诊治，今日至我院门诊就诊。发病以来患者体重无明显变化，平素易出汗，双足为甚。【首诊证候】症见：患者神志清，精神可，面色暗，双目有神，形体适中。平素易出汗，双足为甚，眠差，时口干，时腹痛，小便黄，大便偏烂，日2行。舌暗红，苔黄腻，脉弦紧。查体：脊柱居中、无畸形，腰4、5棘突及棘突间少许压痛，双侧椎旁少许压痛，双侧股神经牵拉试验（-），双下肢直腿抬高试验30°（+），加强试验（+），双侧Thomas征（-），双侧4字征（-），双小腿后方皮肤感觉减退，余双下肢皮肤感觉正常，双下肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
【辨证论治】西医诊断：腰椎间盘突出症。中医诊断：腰痹（湿热下注，风湿阻络证）。治法：清热燥湿，祛风通络。处方：予四妙汤方加祛风通络药：薏苡仁30g，牛膝15g，苍术10g，黄柏10g，独活15g，防风15g，鸡血藤30g，延胡索15g，赤芍15g，刺五加30g，萆薢30g，甘草5g。共7剂，日1剂，水煎服。嘱患者回家后多卧床休息，佩戴腰围下地活动，避免弯腰负重及久坐。
【随诊过程】
二诊：2019年08月08日患者服药后腰痛伴双下肢麻痛明显好转，舌淡红，苔稍黄，脉弦。处方：薏苡仁30g，牛膝15g，苍术10g，黄柏5g，独活15g，防风15g，鸡血藤30g，延胡索15g，甘草5g。共7剂，煎服法同前。三诊：2019年08月15日患者腰痛伴双下肢痛几乎消失，仍有双下肢少许麻木，舌淡红，苔稍黄，脉弦。嘱患者继续佩戴腰围1周，适当腰背肌功能锻炼，如平板支撑、拱腰锻炼、飞燕运动等。后随访1年未见复发。
【按语】
腰椎间盘突出症是临床常见病，多发病，为腰腿痛常见原因之一，其主要临床症状为腰痛及下肢痛，其病因为腰椎间盘发生退行性病变后，因各种原因致纤维环部分或全部破裂，髓核突出，并继发无菌性炎症、水肿或粘连，压迫刺激神经或脊髓，造成腰及下肢部位放射性疼痛，临床很大一部分的腰腿痛病例属腰椎间盘突出症，传统中医学对该病的认识散见于“痹病”、“腰腿痛”等论述之中。
该病多由于人体正气先虚，营卫不调，经络空虚，气血运行不畅，风、寒、湿邪乘虚而入所致。《类证治裁》曰：“诸痹，风寒湿三气杂合，而犯其经络之阴也。风多则引注，寒多则掣痛，湿多则重着，良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚而袭，正气为邪所阻。不能宣行，因而留滞，气血凝滞，久而成痹。”《灵枢·本藏》篇曰：“血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣”。《内经》云: “脉涩日痹, 痹在骨则重, 在于脉则血凝而不流, 在于筋则曲不伸, 在于内则不仁, 在于皮则寒。”《医林改错》曰: “痹证有瘀”。痹证常为一种顽疾，多因邪气阻滞、经气不利而导致，治疗风湿痹症应遵循“治风先治血，血行风自灭”的原理。
对于湿热下注、风湿阻络型腰椎间盘突出症，蔡立民教授常以四妙汤方加祛风通络药以清热燥湿，祛风活血通络。本案患者50岁女性患者，四诊合参，本病属于“痹证”范畴，患者筋骨不利，加之长居岭南为湿热之地，湿热聚于下焦而成痿痹、腰痛。湿热阻滞气机，津液不能上承则有口干，气机不畅而有面色暗、便烂，易出汗则有气虚。结合兼症、舌脉，故可诊断为腰痹，证型属湿热下注，兼有风湿之邪痹阻经络。治法为清热燥湿，祛风活血通络。《医方考》有云：“苍术妙于燥湿，黄柏妙于去热。”可予四妙汤加祛风通络药。方中取苍术燥湿健脾除湿邪之来源,黄柏走下焦除肝肾之湿热，薏苡仁入阳明胃经祛湿热而利筋络，牛膝补肝肾兼领诸药之力以直入下焦，佐以独活、防风、鸡血藤、延胡索，独活辛苦微温，善治伏风，除久痹，且性善下行，以祛下焦与筋骨间的风寒湿邪；防风祛一身之风而胜湿，鸡血藤、延胡索养血活血，寓“治风先治血，血行风自灭”之意。甘草调和诸药，兼使药之用。
本例以辨证论治为纲，循序而进，随访1年未见复发。
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的治疗方案仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得完全照搬本案中的治疗方案。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■
【来源：东莞市人民医院，医学指导：蔡立民 主任中医师】