導讀
頭暈、眩暈、共濟失調是後循環缺血的常見症狀，其中小腦卒中是這類症狀的重災區。相比大腦半球的卒中，小腦卒中更易誤診，是以了解小腦不同供血區域的梗死症狀便十分重要。本文對小腦不同部位梗死的特點進行了概述，供大家參考。
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小腦血供概述
小腦由後下動脈（PICA）、前下動脈（AICA）和上動脈（SCA）供血（圖1）。在中樞性血管性眩暈綜合征中，小腦卒中在所有病因中名列前茅，并且有研究顯示，約有11%的孤立性小腦梗死患者以眩暈為唯一症狀，其中大部分患者梗死部位在PICA的内側支。
圖1 小腦供血示意圖
10%～25%的小腦梗死患者可能産生占位效應，而PICA區域梗死比SCA區域梗死更可能導緻占位效應。大面積的小腦梗死會導緻腦幹受壓，引起腦積水、心肺并發症、昏迷和死亡。是以，正确地識别小腦卒中對于後續的治療非常重要，特别是在急性期。
小腦後下動脈供血區梗死
PICA是為小腦供血的主力。由于前庭小腦結構，如小腦小結、蚓垂等部位為PICA供血，是以PICA供血區腦梗死患者多伴有頭暈和失衡。患者通常沒有顯著的小腦體征，如構音障礙和肢體癱瘓，對于這類患者，需要進行詳細的神經學評估，特别是PICA内側支梗死的患者。
實際上，大約有17%的PICA梗死患者症狀會模仿急性外周前庭病變的特點。一項研究納入了72例小腦梗死患者，其中大多數為PICA梗死，這些患者中有39%發生了自發性眼球震顫。雖然嚴重失衡（71%）和方向可變的凝視誘發眼震（54%）也有出現，但這些症狀和體征的敏感性和特異性并不理想，并且僅有一半左右的患者出現了中樞性前庭功能障礙的迹象。
相比之下，為了更好地明确急性自發性眩暈綜合征的原因，頭脈沖試驗（HIT）在鑒别PICA供血區小腦梗死和内耳疾病中是很有用的。有研究顯示，在PICA梗死引起孤立性眩暈的患者中，床邊HIT檢查結果總是陰性的。另外單向凝視誘發眼震涉及的結構包括蚓錐體、蚓垂、小腦扁桃體等部位，出現凝視誘發眼震也可能是中線和小腦下部結構損傷的一種征兆。
前庭誘發性肌源性電位（VEMPs）對小腦梗死的診斷作用一直存在争議。而包括頭脈沖試驗（甩頭試驗）、眼球震顫和交叉眼球遮蓋試驗的HINTS檢查，有助于區分中樞性病因與外周性病因。關于HINTS檢查的詳細内容，可參考：《手把手教你頭暈眩暈患者查體》。
小腦前下動脈供血區梗死
AICA為外周和中樞前庭結構供血，包括内耳、側腦橋、小腦中腳等部位。是以，AICA梗死通常會導緻外周和中樞前庭病變。AICA供血區梗死的患者主要表現為頭暈/眩暈、眼球震顫、聽力下降、肢體和面部感覺喪失、共濟失調和辨距不良等各種症狀的組合。當腦橋延髓受累時，AICA卒中可表現為同側上下面部無力。
雖然比PICA梗死要少見，但AICA梗死可導緻突發性眩暈和同側感音神經性耳聾，這是由于迷路動脈供應的前庭蝸神經和内耳缺血造成的。在梗死急性期檢測到的聽力損失通常會随時間推移而恢複。内耳功能障礙可能會在AICA供血的小腦組織發生梗死之前出現，可能是由于内耳或腦幹前庭結構對缺血的耐受性相對更脆弱。
根據神經系統表現形式，有學者提出了8種AICA梗死亞型，其中以聽覺和前庭功能喪失最為常見。然而，AICA供血區梗死的診斷依然是一大挑戰，特别是當内耳梗死以外的症狀和體征不存在或不明顯時。
需要注意，HINTS檢查雖然是檢測中樞性前庭病變最有用的檢查之一，但對于AICA梗死，可能檢測結果效力不足。有研究顯示，在18例AICA梗死患者中，有5例患者未能通過HINTS檢查檢測到中樞性病變。是以，為了進一步提高診斷正确率，可能還需要其他的檢查，如搖頭誘發眼震等。
小腦上動脈供血區梗死
由于SCA為中腦尾部和小腦後部供血，是以SCA供血區的梗死可以觀察到同側滑車神經麻痹、Horner綜合征和對側共濟失調。然而，在SCA梗死中，中腦受累是罕見的，并且SCA梗死患者很少同時出現滑車神經麻痹+Horner綜合征+共濟失調的典型表現。
SCA供血區的小腦梗死很少引起眩暈，因為由SCA供血的小腦上部并沒有和前庭顯著有關系的結構。然而，最近的一項研究顯示，大約一半的孤立性SCA供血區梗死患者有眩暈症狀，并且27%的患者可出現自發性眼震或凝視誘發眼震，可見SCA梗死的眩暈和眼震比以往人們認為的更常見。
單側SCA内側支梗死可引起眼跳眼球向對側掃視範圍過度、向同側掃視範圍過小，并可引起同側肢體辨距不良。單獨累及小腦上腳的梗死患者則表現為眼部扭轉、輕度構音障礙、同側肢體共濟失調等症狀，但沒有眼球異常掃視的症狀。
小結
小腦各供血區梗死的特征總結詳見下表。
參考文獻：
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