导读
头晕、眩晕、共济失调是后循环缺血的常见症状，其中小脑卒中是这类症状的重灾区。相比大脑半球的卒中，小脑卒中更易误诊，因此了解小脑不同供血区域的梗死症状便十分重要。本文对小脑不同部位梗死的特点进行了概述，供大家参考。
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小脑血供概述
小脑由后下动脉（PICA）、前下动脉（AICA）和上动脉（SCA）供血（图1）。在中枢性血管性眩晕综合征中，小脑卒中在所有病因中名列前茅，并且有研究显示，约有11%的孤立性小脑梗死患者以眩晕为唯一症状，其中大部分患者梗死部位在PICA的内侧支。
图1 小脑供血示意图
10%～25%的小脑梗死患者可能产生占位效应，而PICA区域梗死比SCA区域梗死更可能导致占位效应。大面积的小脑梗死会导致脑干受压，引起脑积水、心肺并发症、昏迷和死亡。因此，正确地识别小脑卒中对于后续的治疗非常重要，特别是在急性期。
小脑后下动脉供血区梗死
PICA是为小脑供血的主力。由于前庭小脑结构，如小脑小结、蚓垂等部位为PICA供血，因此PICA供血区脑梗死患者多伴有头晕和失衡。患者通常没有显著的小脑体征，如构音障碍和肢体瘫痪，对于这类患者，需要进行详细的神经学评估，特别是PICA内侧支梗死的患者。
实际上，大约有17%的PICA梗死患者症状会模仿急性外周前庭病变的特点。一项研究纳入了72例小脑梗死患者，其中大多数为PICA梗死，这些患者中有39%发生了自发性眼球震颤。虽然严重失衡（71%）和方向可变的凝视诱发眼震（54%）也有出现，但这些症状和体征的敏感性和特异性并不理想，并且仅有一半左右的患者出现了中枢性前庭功能障碍的迹象。
相比之下，为了更好地明确急性自发性眩晕综合征的原因，头脉冲试验（HIT）在鉴别PICA供血区小脑梗死和内耳疾病中是很有用的。有研究显示，在PICA梗死引起孤立性眩晕的患者中，床边HIT检查结果总是阴性的。另外单向凝视诱发眼震涉及的结构包括蚓锥体、蚓垂、小脑扁桃体等部位，出现凝视诱发眼震也可能是中线和小脑下部结构损伤的一种征兆。
前庭诱发性肌源性电位（VEMPs）对小脑梗死的诊断作用一直存在争议。而包括头脉冲试验（甩头试验）、眼球震颤和交叉眼球遮盖试验的HINTS检查，有助于区分中枢性病因与外周性病因。关于HINTS检查的详细内容，可参考：《手把手教你头晕眩晕患者查体》。
小脑前下动脉供血区梗死
AICA为外周和中枢前庭结构供血，包括内耳、侧脑桥、小脑中脚等部位。因此，AICA梗死通常会导致外周和中枢前庭病变。AICA供血区梗死的患者主要表现为头晕/眩晕、眼球震颤、听力下降、肢体和面部感觉丧失、共济失调和辨距不良等各种症状的组合。当脑桥延髓受累时，AICA卒中可表现为同侧上下面部无力。
虽然比PICA梗死要少见，但AICA梗死可导致突发性眩晕和同侧感音神经性耳聋，这是由于迷路动脉供应的前庭蜗神经和内耳缺血造成的。在梗死急性期检测到的听力损失通常会随时间推移而恢复。内耳功能障碍可能会在AICA供血的小脑组织发生梗死之前出现，可能是由于内耳或脑干前庭结构对缺血的耐受性相对更脆弱。
根据神经系统表现形式，有学者提出了8种AICA梗死亚型，其中以听觉和前庭功能丧失最为常见。然而，AICA供血区梗死的诊断依然是一大挑战，特别是当内耳梗死以外的症状和体征不存在或不明显时。
需要注意，HINTS检查虽然是检测中枢性前庭病变最有用的检查之一，但对于AICA梗死，可能检测结果效力不足。有研究显示，在18例AICA梗死患者中，有5例患者未能通过HINTS检查检测到中枢性病变。因此，为了进一步提高诊断正确率，可能还需要其他的检查，如摇头诱发眼震等。
小脑上动脉供血区梗死
由于SCA为中脑尾部和小脑后部供血，因此SCA供血区的梗死可以观察到同侧滑车神经麻痹、Horner综合征和对侧共济失调。然而，在SCA梗死中，中脑受累是罕见的，并且SCA梗死患者很少同时出现滑车神经麻痹+Horner综合征+共济失调的典型表现。
SCA供血区的小脑梗死很少引起眩晕，因为由SCA供血的小脑上部并没有和前庭显著有关系的结构。然而，最近的一项研究显示，大约一半的孤立性SCA供血区梗死患者有眩晕症状，并且27%的患者可出现自发性眼震或凝视诱发眼震，可见SCA梗死的眩晕和眼震比以往人们认为的更常见。
单侧SCA内侧支梗死可引起眼跳眼球向对侧扫视范围过度、向同侧扫视范围过小，并可引起同侧肢体辨距不良。单独累及小脑上脚的梗死患者则表现为眼部扭转、轻度构音障碍、同侧肢体共济失调等症状，但没有眼球异常扫视的症状。
小结
小脑各供血区梗死的特征总结详见下表。
参考文献：
[1] Choi K D, Lee H, Kim J S. Ischemic syndromes causing dizziness and vertigo[J]. Handbook of Clinical Neurology, 2016, 137:317.
[2] Southerland A M. Clinical Evaluation of the Patient With Acute Stroke[J]. Continuum Lifelong Learning in Neurology, 2017, 23(1):40-61.