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奧沙利鉑是結直腸癌等惡性良性腫瘤的常用化療藥物。以奧沙利鉑為基礎的化療可導緻肝實質損傷，表現為脂肪變性，肝窦阻塞綜合征和結節性再生性增生。
近日，BMJ Case Reports報道了一位直腸腺癌患者，在接受化療後出現肝髒低密度病竈體積顯著增大，疑似惡性良性腫瘤複發轉移。然而經過多學科團隊讨論，卻發現事情并不似表像所見，而該“轉移”似乎與奧沙利鉑密切相關。
以下為您整理該病例詳細内容，并解讀鑒别、診斷與治療過程。在臨床中如果遇到類似病例，應仔細鑒别，避免對患者進行不必要的治療方案更換。
病例詳情
患者男性，49歲，因直腸出血入院，診斷為直腸腺癌。
PET-CT評估分期顯示直腸和上段肛管壁增厚伴核素攝取增加，多發腸系膜和腸系膜下淋巴結轉移。無肝、肺或骨轉移。此外可見後腹膜淋巴結受累，不除外轉移。診斷為ⅢA期（cT2N1M0）直腸癌。
患者接受3周期FOLFOX4方案新輔助化療，之後行卡培他濱（點選擷取藥品說明書）同步放化療。複查PET-CT顯示直腸代謝活躍區域相對穩定，未見明顯增大腸系膜和腸系膜下淋巴結。
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患者行前切除術和回腸造口術。組織病理顯示病理完全緩解（ypT0N0）。術後繼續使用FOLFOX4方案化療3周期。患者對化療耐受性良好。
6個月後随訪，患者無症狀。行PET-CT評估疾病狀态。掃描顯示肝髒Ⅵ段新發代謝不活躍的低密度病竈（圖1）。癌胚抗原（Carcinoembryonic Antigen, CEA）和肝功能檢測正常。
圖1 PET-CT（來源DOI：10.1136/bcr-2019-232628）
行CT引導下肝病竈活檢，病理顯示無惡性惡性良性腫瘤證據。繼續随訪，6個月後PET-CT顯示肝病竈穩定，沒有代謝活性證據。
6個月後再次随訪，PET-CT顯示肝髒Ⅵ段低密度病竈體積顯著增大，代謝活性增高（SUV 8），懷疑惡性（圖2）。
圖2 PET-CT（來源DOI：10.1136/bcr-2019-232628）
行CT引導肝病竈活檢，組織病理學顯示肝窦擴張伴非幹酪樣肉芽腫性發炎特征（圖3）。
圖3 肝病竈病理（來源DOI：10.1136/bcr-2019-232628）
此時患者依舊無症狀。追問病史，患者未使用其他可導緻肝髒肉芽腫的藥物。血清ACE 73.8 U/L（正常範圍：8~52 U/L）。CT未發現肺門淋巴結或肺部病竈等結節病表現。結核分枝杆菌和真菌檢測陰性；乙型肝炎、丙型肝炎和人免疫缺陷病毒等病毒标志物檢測陰性。CEA水準正常。
3月後進行PET-CT随訪，顯示肝髒代謝活躍區體積進一步增大，肝尾狀葉新發高代謝小病竈（SUV 3.9），懷疑轉移（圖4）。
圖4 PET-CT（來源DOI：10.1136/bcr-2019-232628）
您認為該病例中的“複發轉移”究竟為何？下一步該怎麼做？
此肝髒病竈是奧沙利鉑惹的禍嗎？臨床又該如何對其進行鑒别、診斷？
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參考文獻：
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本文來源：一嘉醫課
責任編輯：Sheep
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