2024年醫保基金違法違規問題專項整治重點方面，從“假病人”“假病情”“假票據”延伸到隐藏在真實診療行為中的違法違規行為，也延伸到醫院的重點領域、重點藥品，監管内涵不斷拓展。以欺詐騙保為目的的虛假醫行為一直都是醫保基金監管打擊的重點。2024年專項整治再次聚焦虛假診療、虛假購藥、倒賣醫保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為。下面筆者彙總了醫療機構常見的虛假行為，供大家參考。
醫療機構常見虛假行為
一、虛假收費
1、虛記費用
即将未施行的檢查、檢驗、治療、診療項目或藥品、耗材記入基本醫療保險結算。
具體表現形式：
（1）藥品、耗材、診療服務項目執行使用數量少于收費數量，或實際未使用但有收費。
（2）無相關儀器、裝置設施或儀器裝置已損壞，收費相關診療項目費用。
（3）有儀器、裝置設施，但未對患者使用，收取相關診療項目費用。
（4）單次住院診療項目收費大于住院時間，如按日計費項目收費數量大于住院總天數。
（5）檢查、檢驗、診療相關的醫用儀器裝置等計費數量超過裝置最大工作量或耗材使用消耗量。
2、提供虛假票據
醫療機構提供虛假藥品、耗材及器械票據、憑證或虛開票據的行為。
具體表現形式：
（1）提供虛假藥械贈送依據以供檢查；
（2）提供虛假随貨同行單或發票以供檢查；
（3）虛開醫療服務費用票據。
二、虛假醫療服務
1、冒名就醫
未按照規定核驗參保人員身份。
具體表現形式：
（1）未核驗參保人員有效身份憑證、做到人證相符，導緻他人冒名就診；
（2）誘導或協助他人冒名或虛假就醫。
2、僞造醫療文書
即醫療機構及醫務人員利用參保人員身份，僞造或者編造病情證明、病程記錄、醫囑、手術記錄、治療記錄、護理記錄、處方、檢查報告單等病曆相關資料，造成醫保基金損失的行為。
具體表現形式：
（1）為未住院的參保人編造住院病曆并進行醫保報帳。
（2）将未實施的檢查、治療、手術、藥品、耗材等項目通過下達醫囑并在病程記錄、治療記錄、手術記錄、處方等展現相應内容，以增加醫療費用，并進行醫保報帳。
（3）通過僞造醫療文書達到實施某種檢查、治療、手術、用藥等的目的，造成醫保基金損失。
3、虛假檢查
将未實施的檢查、檢驗項目納入醫療費用結算，或納入醫療費用結算的檢查、檢驗項目無對應的醫療儀器裝置。
具體表現形式：
（1）未做相關檢查、檢驗，出具虛假報告。
（2）無檢查、檢驗相關的醫用儀器裝置或檢驗試劑，收取相應的檢查、檢驗項目費用。
（3）儀器裝置已損壞，仍有相關計費，且将費用納入醫保報帳。
4、虛假治療
将未實施的治療項目納入費用結算，或納入醫療費用結算的治療項目無對應的醫療裝置儀器，或診療項目涉及的一次性專用耗材使用消耗量少于診療項目計費需求。
具體表現形式：
（1）診療項目配套儀器裝置，治療計費人次、頻次、時長等超過儀器裝置工作量。
（2）未實際開展治療，出具虛假治療執行單，并将治療費用納入結算和醫保報帳。
（3）無治療相關的醫用裝置，收取相關治療費用。
（4）診療項目執行不合理。如同一穴位同時進行兩種或多種治療。如同時進行腰部推拿和針灸。
（5）治療涉及的一次專用耗材進銷存台賬資料與計費不符，耗材使用消耗量小于診療項目計費。
5、隐瞞及捏造病情
醫療機構采用虛構病因、誇大病情、捏造病史等手段，造成醫保基金損失的行為。
具體表現形式：
（1）協助外傷患者隐瞞受傷過程，捏造病情，将不予報帳的醫療費用納入醫保報帳。
（2）協助患者将不予支付的疾病所發生的醫療費用納入醫保報帳。
（3）通過誇大或虛增病情，增加醫療費用，造成醫保基金損失。
三、虛假住院
1、誘導住院
采取不正當的方式以提供免費食宿、免費接送、免費體檢、減免自付及起付标準費用、返現、回扣、招攬推薦、充值儲值卡、購物卡、會員卡等形式的誘導住院，再虛構醫藥服務達到騙取醫保基金的目的。
具體表現形式：
（1）通過回扣、醫托（委派人員或通過中介人）、虛假宣傳等手段招攬或推介參保患者的。
（2）通過體檢、義診招攬或誇大病情吸收參保人員住院。
（3）通過贈送、充值儲值卡、購物卡、返還現金等方式招攬參保人員住院。
（4）通過提供免費食宿、接送、贈送免費健康檢查或治療招攬參保人員住院的。
2、挂床住院
為沒有達到住院标準的患者辦理住院，以達到謀利的目的，侵害醫保基金。
具體表現形式：
（1）患者入院後未按照住院病人的診療标準對其進行規範化管理，病曆醫療缺乏入院記錄、首次病程、醫囑等資料。
（2）住院期間長期無實質性治療，僅有可在門診完成的診療。
（3）一級護理心電監護或病危病重患者無合理原因不在院，連續請假離院。
（4）住院期間仍在上班或上學。
（5）患者離院後，未及時辦理出院，導緻醫療費用持續産生。
3、疊床住院
同一張病床同時為兩位及以上患者辦理住院手續。
來源 | 越強文化
編輯 | 符媚茹 劉新雨
熱點文章
• 新一輪醫保基金飛行檢查啟動，今年首次開展“回頭看”
• 隐瞞第三方責任人騙取醫保基金，違法！
•