近期，随着醫保年終清算結果出爐，不少點數法付費的地區發現點值比去年低了一些，或者比預想低了一些。于是，又有一個聲音開始出現：醫保沒錢導緻點值下降，籌資不足導緻醫院發展受限。乍一聽有點道理，醫院的收入主要靠醫保，醫保錢不夠，可不就會發展受限嘛。但細細想來，恐怕不是這個理。
醫保是不是沒錢，籌資有沒有下降，用單個統籌區舉例沒有意義，那麼我們可以看總的變化情況。國家醫保局統計公（快）報顯示，2022年，職工基本醫療保險統籌基金收入13160.17億元，支出9558.40億元；城鄉居民基本醫療保險收入10128.9億元，支出9353.44億元；2023年，職工基本醫療保險統籌基金收入16636.07億元，支出11620.58億元；城鄉居民基本醫療保險基金收入10474.59億元，支出10422.53億元。
二者對比資料是比較清晰的：2023年與2022年相比，統籌基金收入職工和居民分别多3475.9和345.69億元，支出分别多2062.18和1069.09億元，支出分别增長17.74%和10.25%。這就是說，從全國範圍來看，籌資依然在增長，支出也相應在增長，支出增長的速度還并不慢。要知道，每一分錢醫保統籌基金都是支付給了定點醫藥機構，亦即支付給醫藥機構的總蛋糕是在持續增長的，是一個比較正常、穩健的增長速度。
那麼為什麼點值會下降，說白了是總點數的過快上漲，或者說基金收入、支出跟不上點數上漲的速度。至于點數上漲過快的原因非常複雜，不是本文想說明的重點。更想交流的是，透過點值這件事情的背後，我們應該如何看待醫保籌資跟不上醫療機構需求的問題，或者說如何看待有限的醫保籌資空間與無限的醫療需求的問題。
醫保籌資怎麼來？職工醫保由用人機關和個人共同繳費，以筆者的5月份繳費為例，個人繳費250.24元，則機關繳費應大概為1000.96元；居民醫保由個人繳費，政府按規定給予補助，2023年湖南省個人繳費标準為每年350元/人，财政補助640元/人。這些數字細細想來恐怕對用人機關、對參保居民都并不輕松。在目前各政府部門合力惠企減負、激發市場活力的大背景下，過度增加用人機關繳費負擔顯然不切實際，居民醫保持續提高繳費也需要與群衆可用收入的增加幅度大體相當，二者都不太可能持續大幅度上漲。《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》明确，“合理籌資、穩健運作是醫療保障制度可持續的基本保證。要建立與社會主義初級階段基本國情相适應、與各方承受能力相比對、與基本健康需求相協調的籌資機制”。充分考慮各方承受能力，必然是醫保籌資需要充分考慮的一個重要因素。
事實上，醫保籌資應該是伴随經濟社會的發展而提高的，這就客觀地要求醫藥費用的增速也應該是與經濟社會發展相适應的，這也是醫保戰略購買的作用之一。目前醫院感到不适應的原因，更多的是對快速發展的一種慣性需求，是前些年急速擴張之後的階段陣痛。根據公報的數字，全國醫保基金總收入從2017年的17932億元增長到2023年的33355億元，6年間将近增長1倍，這對于醫療機構的發展起到了巨大的促進作用。比如，2017年末全國總床位數僅612萬張，2023年末則達到1020萬張，達到了每千人7.236張，遠超西方發達國家水準。但是，有的醫療機構仍然沉湎于這樣的發展模式和發展速度，産生了一種慣性的需求——醫保基金應該繼續滿足“狂飙”式的增長，滿足規模化的擴張。
醫療資源的真實需求到底是什麼樣，恐怕公說公有理婆說婆有理，但是，一定是有一個真實的限度的，超過了這個限度，就隻會是資源的浪費，就隻會是效率的低下，就隻會是病态的被誘導的需求。近年來，高品質發展、供給側結構性改革早已不再是新名詞，那麼廣大醫療機構也應該看到，社會對于醫藥費用的可承受力是有一定的限度的，總的盤子并不是醫保基金決定的，醫保基金隻是社會可承受力的一個客觀表現和制約手段而已。
“合理規劃和配置醫療資源，避免片面追求以床位數為中心的規模化擴張，防止醫療資源重複建設、低效利用。”這是某省一位醫學出身的上司近期在調研醫療機構時提出的要求，可謂一針見血。實際上，多做存量改革，遏制增量沖動，在有限的大盤子裡為患者提供更便捷更高效更适宜的醫藥服務，赢得患者用腳投票，才是未來醫改征程上共同的目标和方向。
作者 | 李躍芳 湖南省醫保局醫藥服務管理處
來源 | 醫路前行 藥您共享
編輯 | 符媚茹 劉新雨
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