2024年医保基金违法违规问题专项整治重点方面，从“假病人”“假病情”“假票据”延伸到隐藏在真实诊疗行为中的违法违规行为，也延伸到医院的重点领域、重点药品，监管内涵不断拓展。以欺诈骗保为目的的虚假医行为一直都是医保基金监管打击的重点。2024年专项整治再次聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为。下面笔者汇总了医疗机构常见的虚假行为，供大家参考。
医疗机构常见虚假行为
一、虚假收费
1、虚记费用
即将未施行的检查、检验、治疗、诊疗项目或药品、耗材记入基本医疗保险结算。
具体表现形式：
（1）药品、耗材、诊疗服务项目执行使用数量少于收费数量，或实际未使用但有收费。
（2）无相关仪器、设备设施或仪器设备已损坏，收费相关诊疗项目费用。
（3）有仪器、设备设施，但未对患者使用，收取相关诊疗项目费用。
（4）单次住院诊疗项目收费大于住院时间，如按日计费项目收费数量大于住院总天数。
（5）检查、检验、诊疗相关的医用仪器设备等计费数量超过设备最大工作量或耗材使用消耗量。
2、提供虚假票据
医疗机构提供虚假药品、耗材及器械票据、凭证或虚开票据的行为。
具体表现形式：
（1）提供虚假药械赠送依据以供检查；
（2）提供虚假随货同行单或发票以供检查；
（3）虚开医疗服务费用票据。
二、虚假医疗服务
1、冒名就医
未按照规定核验参保人员身份。
具体表现形式：
（1）未核验参保人员有效身份凭证、做到人证相符，导致他人冒名就诊；
（2）诱导或协助他人冒名或虚假就医。
2、伪造医疗文书
即医疗机构及医务人员利用参保人员身份，伪造或者编造病情证明、病程记录、医嘱、手术记录、治疗记录、护理记录、处方、检查报告单等病历相关资料，造成医保基金损失的行为。
具体表现形式：
（1）为未住院的参保人编造住院病历并进行医保报销。
（2）将未实施的检查、治疗、手术、药品、耗材等项目通过下达医嘱并在病程记录、治疗记录、手术记录、处方等体现相应内容，以增加医疗费用，并进行医保报销。
（3）通过伪造医疗文书达到实施某种检查、治疗、手术、用药等的目的，造成医保基金损失。
3、虚假检查
将未实施的检查、检验项目纳入医疗费用结算，或纳入医疗费用结算的检查、检验项目无对应的医疗仪器设备。
具体表现形式：
（1）未做相关检查、检验，出具虚假报告。
（2）无检查、检验相关的医用仪器设备或检验试剂，收取相应的检查、检验项目费用。
（3）仪器设备已损坏，仍有相关计费，且将费用纳入医保报销。
4、虚假治疗
将未实施的治疗项目纳入费用结算，或纳入医疗费用结算的治疗项目无对应的医疗设备仪器，或诊疗项目涉及的一次性专用耗材使用消耗量少于诊疗项目计费需求。
具体表现形式：
（1）诊疗项目配套仪器设备，治疗计费人次、频次、时长等超过仪器设备工作量。
（2）未实际开展治疗，出具虚假治疗执行单，并将治疗费用纳入结算和医保报销。
（3）无治疗相关的医用设备，收取相关治疗费用。
（4）诊疗项目执行不合理。如同一穴位同时进行两种或多种治疗。如同时进行腰部推拿和针灸。
（5）治疗涉及的一次专用耗材进销存台账数据与计费不符，耗材使用消耗量小于诊疗项目计费。
5、隐瞒及捏造病情
医疗机构采用虚构病因、夸大病情、捏造病史等手段，造成医保基金损失的行为。
具体表现形式：
（1）协助外伤患者隐瞒受伤过程，捏造病情，将不予报销的医疗费用纳入医保报销。
（2）协助患者将不予支付的疾病所发生的医疗费用纳入医保报销。
（3）通过夸大或虚增病情，增加医疗费用，造成医保基金损失。
三、虚假住院
1、诱导住院
采取不正当的方式以提供免费食宿、免费接送、免费体检、减免自付及起付标准费用、返现、回扣、招揽推荐、充值储值卡、购物卡、会员卡等形式的诱导住院，再虚构医药服务达到骗取医保基金的目的。
具体表现形式：
（1）通过回扣、医托（委派人员或通过中介人）、虚假宣传等手段招揽或推介参保患者的。
（2）通过体检、义诊招揽或夸大病情吸收参保人员住院。
（3）通过赠送、充值储值卡、购物卡、返还现金等方式招揽参保人员住院。
（4）通过提供免费食宿、接送、赠送免费健康检查或治疗招揽参保人员住院的。
2、挂床住院
为没有达到住院标准的患者办理住院，以达到谋利的目的，侵害医保基金。
具体表现形式：
（1）患者入院后未按照住院病人的诊疗标准对其进行规范化管理，病历医疗缺乏入院记录、首次病程、医嘱等资料。
（2）住院期间长期无实质性治疗，仅有可在门诊完成的诊疗。
（3）一级护理心电监护或病危病重患者无合理原因不在院，连续请假离院。
（4）住院期间仍在上班或上学。
（5）患者离院后，未及时办理出院，导致医疗费用持续产生。
3、叠床住院
同一张病床同时为两位及以上患者办理住院手续。
来源 | 越强文化
编辑 | 符媚茹 刘新雨
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