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大咖齊聚，共探HER2陽性晚期乳腺癌疑難病例
2024年4月23日，《大咖風範 乳腺癌多學科診療互動欄目》第五期以線上直播形式如期與大家見面。本次會議特邀複旦大學附屬惡性良性腫瘤醫院MDT團隊和福建省惡性良性腫瘤醫院MDT團隊成員，以乳腺癌臨床疑難病例為基礎，分享診療方案，探讨治療決策，旨在促進學術交流，加深MDT診療理念，以期助力提升乳腺癌規範化和精準化診療水準。
會議伊始，大會主席複旦大學附屬惡性良性腫瘤醫院邵志敏教授首先進行開場緻辭，并介紹了與會團隊。
複旦大學附屬惡性良性腫瘤醫院邵志敏教授緻辭
複旦大學附屬惡性良性腫瘤醫院MDT團隊成員
福建省惡性良性腫瘤醫院MDT團隊成員
一例HER2陽性晚期乳腺癌患者的病例分享
病例分享環節由福建省惡性良性腫瘤醫院宋傳貴教授主持，由王麗莉教授彙報一例HER2陽性晚期乳腺癌伴腦轉移的疑難病例。該例左乳腺浸潤性癌多發淋巴結、肝、雙肺及多發骨轉移cT2N3M1IV期患者入組外院臨床試驗，接受THP一線治療。出組後轉至本院行伊尼妥單抗+吡咯替尼+長春瑞濱及腦部放療，3個月後療效評估為外周部分緩解（PR），腦部疾病進展（PD）。經讨論後行腦部第二次放療，腦部進展後行德曲妥珠單抗（T-DXd）治療3次，療效評價為腦PR，肝髒穩定，乳腺病竈“假性進展”；後T-DXd加至足量270mg治療2次，并再加至300mg治療4次。此後患者乳腺病竈再次PD，行T-DXd+圖卡替尼治療至今。
福建省惡性良性腫瘤醫院宋傳貴教授主持
福建省惡性良性腫瘤醫院王麗莉教授病例分享
病例MDT讨論
在病例讨論環節，複旦大學附屬惡性良性腫瘤醫院李俊傑教授主持兩大MDT團隊對該病例的診斷及治療政策進行梳理，同時針對診療過程中的共性問題進行讨論與分析。
MDT專家讨論環節
01
該例IV期多發轉移竈乳腺癌患者的最佳影像學檢測方式及靶病竈的确定
影像科陳英教授：該例患者初診時行PET-CT、超聲、乳腺磁共振等，并針對所有病竈進行評估。對于負荷較大的惡性良性腫瘤，乳腺惡性良性腫瘤原發病竈、肝髒病竈、顱腦病竈可列為初始靶病竈觀察，骨、＜1cm肺部病竈等列為非靶病竈觀察。
影像科醫肖勤教授：HER2陽性乳腺癌異質性強，對于伴全身多發轉移的情況，臨床上應對所有病竈進行穿刺活檢。此外，由于不同轉移部位、不同轉移病竈的強化方式不同，是以也可根據惡性良性腫瘤信号分布情況進行影像學評估以定位靶病竈。
02
初診IV期惡性良性腫瘤負荷較大HER2陽性乳腺癌的一線治療選擇
乳腺外科範蕾教授和惡性良性腫瘤内科黃偉偉教授：PHILA研究結果顯示，大小分子靶向聯合+化療一線治療方案的由研究者評估的無進展生存期（PFS）超過2年，目前證據級别為二類。但由于其随訪時間短，對照組為非一線治療曲妥珠單抗+帕妥珠單抗+多西他賽（THP）标準方案。是以，初診IV期惡性良性腫瘤負荷較大HER2陽性乳腺癌的一線治療選擇仍為THP方案；而對于曲妥珠單抗經治且伴有腦轉移的乳腺癌患者，PHILA方案為優選。
03
放療在該例顱外病竈穩定，顱内病竈進展乳腺癌患者中的治療地位
放療科林培成教授：對于本例多部位HER2表達的乳腺癌患者，若其症狀不明顯，臨床建議先行系統治療，再行放療。
放療科馬金利教授：關于顱外病竈穩定，顱内出現新轉移竈/進展的情況，治療方案首先依據患者對局部治療幹預的迫切性。若症狀明顯，應局部幹預；若不明顯，可先行更換藥物治療，再尋放療時機。
黃偉偉教授：該例患者行THP方案僅維持4個月（3個周期），臨床實踐中可繼續原方案維持并行顱腦放療，但也可更換為大小分子靶向聯合政策。鑒于患者意願，本次方案選擇後者。
範蕾教授：THP方案的一線中位PFS為18個月，約16%的患者生存可超過10年。是以，該例患者的治療建議在放療加持下繼續THP治療。對于其選擇大小分子靶向聯合化療方案，其中長春瑞濱的選擇，可能是參照PHILA等研究結果，即對無症狀腦轉移的控制較為優秀。而且，根據伊尼妥配伍藥物研究及醫保報帳政策等，長春瑞濱也是優選，但在真實世界中大小分子靶向聯合的化療藥物多為卡培他濱。
04
二線治療中腦部2個靶病竈的放療政策考量
林培成教授和馬金利教授：腦部靶病竈＜5~10個，采用立體定向放射外科（SRS）治療，局控較好。＞10個靶病竈情況下，行全腦放療。第一次腦部放療的控制時間越短，會導緻後續腦部放療對靶病竈的控制時間也短。若腦部病竈再進展，可選擇全腦放療。
05
顱内病竈第三次進展後行T-DXd治療而非小分子TKI治療的原因
黃偉偉教授：HER2陽性顱腦轉移有症狀的患者，單發以手術為主，多發以放療為主。無症狀，采取ADC、TKI藥物等進行治療。
範蕾教授：DB01、02、03研究的彙總分析顯示，T-DXd治療伴活動性腦轉移的HER2陽性乳腺癌的中位CNS-PFS高達18.5個月，而穩定性腦轉移中也長達12.3個月。PERMEATE研究中TKI藥物組的中位PFS為10.8個月，HER2CLIMB研究也支援了先ADC藥物後序貫TKI在HER2陽性乳腺癌伴腦轉移的合理性。此外，在《CSCO乳腺癌診療指南2024》中，T-DXd取代T-DM1成為了HER2陽性晚期乳腺癌二線治療唯一I級推薦的ADC藥物。是以，本例患者腦部病竈再次轉移後選擇T-DXd治療為佳。
06
腦PR，肝髒穩定，乳腺病竈的進展是否為“假性進展”
邵志敏教授：乳房假性進展情況僅存在于免疫治療當中，鑒于提高T-DXd治療劑量對患者有效，是以可判斷乳腺病竈的進展并非假性。
會議最後，邵志敏教授總結道，随着抗HER2治療藥物日新月異，HER2陽性晚期乳腺癌伴腦轉移患者的預後逐漸改善。未來，對于HER2陽性晚期乳腺癌患者的治療，臨床應秉持充分用好每一線治療藥物的原則，最大程度延長患者的生存，助力患者獲益最大化！
同時，第六期将于5月6日19:00準時與大家見面，第六期同複旦大學附屬惡性良性腫瘤醫院MDT團隊參會的為山東省惡性良性腫瘤醫院MDT團隊，敬請期待！
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