*仅供医学专业人士阅读参考
大咖齐聚，共探HER2阳性晚期乳腺癌疑难病例
2024年4月23日，《大咖风范 乳腺癌多学科诊疗交互栏目》第五期以线上直播形式如期与大家见面。本次会议特邀复旦大学附属肿瘤医院MDT团队和福建省肿瘤医院MDT团队成员，以乳腺癌临床疑难病例为基础，分享诊疗方案，探讨治疗决策，旨在促进学术交流，加深MDT诊疗理念，以期助力提升乳腺癌规范化和精准化诊疗水平。
会议伊始，大会主席复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授首先进行开场致辞，并介绍了与会团队。
复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授致辞
复旦大学附属肿瘤医院MDT团队成员
福建省肿瘤医院MDT团队成员
一例HER2阳性晚期乳腺癌患者的病例分享
病例分享环节由福建省肿瘤医院宋传贵教授主持，由王丽莉教授汇报一例HER2阳性晚期乳腺癌伴脑转移的疑难病例。该例左乳腺浸润性癌多发淋巴结、肝、双肺及多发骨转移cT2N3M1IV期患者入组外院临床试验，接受THP一线治疗。出组后转至本院行伊尼妥单抗+吡咯替尼+长春瑞滨及脑部放疗，3个月后疗效评估为外周部分缓解（PR），脑部疾病进展（PD）。经讨论后行脑部第二次放疗，脑部进展后行德曲妥珠单抗（T-DXd）治疗3次，疗效评价为脑PR，肝脏稳定，乳腺病灶“假性进展”；后T-DXd加至足量270mg治疗2次，并再加至300mg治疗4次。此后患者乳腺病灶再次PD，行T-DXd+图卡替尼治疗至今。
福建省肿瘤医院宋传贵教授主持
福建省肿瘤医院王丽莉教授病例分享
病例MDT讨论
在病例讨论环节，复旦大学附属肿瘤医院李俊杰教授主持两大MDT团队对该病例的诊断及治疗策略进行梳理，同时针对诊疗过程中的共性问题进行讨论与分析。
MDT专家讨论环节
01
该例IV期多发转移灶乳腺癌患者的最佳影像学检测方式及靶病灶的确定
影像科陈英教授：该例患者初诊时行PET-CT、超声、乳腺磁共振等，并针对所有病灶进行评估。对于负荷较大的肿瘤，乳腺肿瘤原发病灶、肝脏病灶、颅脑病灶可列为初始靶病灶观察，骨、＜1cm肺部病灶等列为非靶病灶观察。
影像科医肖勤教授：HER2阳性乳腺癌异质性强，对于伴全身多发转移的情况，临床上应对所有病灶进行穿刺活检。此外，由于不同转移部位、不同转移病灶的强化方式不同，因此也可根据肿瘤信号分布情况进行影像学评估以定位靶病灶。
02
初诊IV期肿瘤负荷较大HER2阳性乳腺癌的一线治疗选择
乳腺外科范蕾教授和肿瘤内科黄伟伟教授：PHILA研究结果显示，大小分子靶向联合+化疗一线治疗方案的由研究者评估的无进展生存期（PFS）超过2年，目前证据级别为二类。但由于其随访时间短，对照组为非一线治疗曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+多西他赛（THP）标准方案。因此，初诊IV期肿瘤负荷较大HER2阳性乳腺癌的一线治疗选择仍为THP方案；而对于曲妥珠单抗经治且伴有脑转移的乳腺癌患者，PHILA方案为优选。
03
放疗在该例颅外病灶稳定，颅内病灶进展乳腺癌患者中的治疗地位
放疗科林培成教授：对于本例多部位HER2表达的乳腺癌患者，若其症状不明显，临床建议先行系统治疗，再行放疗。
放疗科马金利教授：关于颅外病灶稳定，颅内出现新转移灶/进展的情况，治疗方案首先依据患者对局部治疗干预的迫切性。若症状明显，应局部干预；若不明显，可先行更换药物治疗，再寻放疗时机。
黄伟伟教授：该例患者行THP方案仅维持4个月（3个周期），临床实践中可继续原方案维持并行颅脑放疗，但也可更换为大小分子靶向联合策略。鉴于患者意愿，本次方案选择后者。
范蕾教授：THP方案的一线中位PFS为18个月，约16%的患者生存可超过10年。因此，该例患者的治疗建议在放疗加持下继续THP治疗。对于其选择大小分子靶向联合化疗方案，其中长春瑞滨的选择，可能是参照PHILA等研究结果，即对无症状脑转移的控制较为优秀。而且，根据伊尼妥配伍药物研究及医保报销政策等，长春瑞滨也是优选，但在真实世界中大小分子靶向联合的化疗药物多为卡培他滨。
04
二线治疗中脑部2个靶病灶的放疗策略考量
林培成教授和马金利教授：脑部靶病灶＜5~10个，采用立体定向放射外科（SRS）治疗，局控较好。＞10个靶病灶情况下，行全脑放疗。第一次脑部放疗的控制时间越短，会导致后续脑部放疗对靶病灶的控制时间也短。若脑部病灶再进展，可选择全脑放疗。
05
颅内病灶第三次进展后行T-DXd治疗而非小分子TKI治疗的原因
黄伟伟教授：HER2阳性颅脑转移有症状的患者，单发以手术为主，多发以放疗为主。无症状，采取ADC、TKI药物等进行治疗。
范蕾教授：DB01、02、03研究的汇总分析显示，T-DXd治疗伴活动性脑转移的HER2阳性乳腺癌的中位CNS-PFS高达18.5个月，而稳定性脑转移中也长达12.3个月。PERMEATE研究中TKI药物组的中位PFS为10.8个月，HER2CLIMB研究也支持了先ADC药物后序贯TKI在HER2阳性乳腺癌伴脑转移的合理性。此外，在《CSCO乳腺癌诊疗指南2024》中，T-DXd取代T-DM1成为了HER2阳性晚期乳腺癌二线治疗唯一I级推荐的ADC药物。因此，本例患者脑部病灶再次转移后选择T-DXd治疗为佳。
06
脑PR，肝脏稳定，乳腺病灶的进展是否为“假性进展”
邵志敏教授：乳房假性进展情况仅存在于免疫治疗当中，鉴于提高T-DXd治疗剂量对患者有效，因此可判断乳腺病灶的进展并非假性。
会议最后，邵志敏教授总结道，随着抗HER2治疗药物日新月异，HER2阳性晚期乳腺癌伴脑转移患者的预后逐渐改善。未来，对于HER2阳性晚期乳腺癌患者的治疗，临床应秉持充分用好每一线治疗药物的原则，最大程度延长患者的生存，助力患者获益最大化！
同时，第六期将于5月6日19:00准时与大家见面，第六期同复旦大学附属肿瘤医院MDT团队参会的为山东省肿瘤医院MDT团队，敬请期待！
精彩资讯等你来
* 此文仅用于向医学人士提供科学信息，不代表本平台观点