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一文彙總CSCO非小細胞肺癌指南的靶向治療更新内容！
2024年4月26-27日，由中國臨床惡性良性腫瘤學會（CSCO）和北京市希思科臨床惡性良性腫瘤學研究基金會聯合主辦的CSCO指南大會于濟南召開，2024年版CSCO臨床診療指南在大會上正式釋出，指南基于最新循證醫學證據，納入并推薦各類新治療政策和方案，将為臨床工作者科學規範用藥提供指引，其中非小細胞肺癌（NSCLC）診療指南更新受到了各界高度關注。
在2024年版CSCO NSCLC診療指南中，靶向治療無疑是“大明星”：無論是對早中期可手術患者還是對晚期驅動基因陽性患者，CSCO指南均在分子分型、靶點檢測和治療方案上有頗多更新之處，例如推薦早中期可手術患者應檢測ALK融合，且首次推薦ALK融合陽性患者術後接受阿來替尼輔助治療，這也意味着阿來替尼成為首個覆寫早中晚期NSCLC患者的ALK-TKI。“醫學界”特邀同濟大學附屬東方醫院周彩存教授，對指南更新内容進行分享。
專家簡介
周彩存
主任醫師、教授、博士生導師
- 上海市東方醫院惡性良性腫瘤科
- 同濟大學醫學院惡性良性腫瘤研究所所長
- 國際肺癌研究協會（IASLC）候任主席
- 中國醫促會胸部惡性良性腫瘤學分會 主任委員
- 中國臨床惡性良性腫瘤學會非小細胞肺癌專委會 主任委員
- 中國抗癌協會惡性良性腫瘤藥物臨床研究專業委員會 主任委員
- 上海市抗癌協會肺癌分子靶向和免疫治療專委會 主任委員
- 中國醫師協會惡性良性腫瘤分會 常委
- 上海市抗癌協會 副理事長
- 上海市醫師協會惡性良性腫瘤分會 副會長
- 上海市醫學會惡性良性腫瘤分會 副主任委員
2024版CSCO指南靶向治療更新彙總：
早中期和晚期更新均有閃光點
早中期NSCLC診療部分靶向治療相關更新：
■ 分子分型更新
II級推薦新增：術後II/III期NSCLC進行ALK融合檢測，指導輔助靶向治療；
II級推薦新增：不可手術III期及IV期NSCLC惡性良性腫瘤組織進行免疫組化MET蛋白過表達檢測。
圖1.早中期NSCLC分子分型更新
■ 可手術IIA、IIB期NSCLC的治療更新
輔助靶向治療
II級推薦新增：根治性手術且術後檢測為ALK融合患者，術後阿來替尼輔助治療。
■ 可手術IIIA或IIIB期NSCLC的治療更新
輔助靶向治療
II級推薦新增：根治性手術且術後檢測為ALK融合患者，術後阿來替尼輔助治療。
圖2.CSCO指南基于ALINA研究推薦術後阿來替尼輔助治療
IV期驅動基因陽性非小細胞肺癌的治療
■ EGFR突變
敏感突變一線治療I級推薦新增：貝福替尼；II級推薦新增：奧希替尼聯合化療；
敏感突變二線治療I級推薦新增：貝福替尼；
20外顯子插入一線治療III級推薦新增：Amivantamab聯合含鉑雙藥化療；
20外顯子插入後線治療I級推薦取消莫博賽替尼；新增舒沃替尼。
■ ALK融合陽性
一線治療I級推薦中優先推薦：阿來替尼、布格替尼、洛拉替尼；I級推薦新增：伊魯阿克；
後線治療I級推薦新增：伊魯阿克（限一線克唑替尼耐藥後）。
■ ROS1融合陽性
一線治療和二線治療III級推薦新增：Repotrectinib。
■ MET 14外顯子跳突
一線治療II級推薦新增：上調谷美替尼、特泊替尼為I級推薦，新增伯瑞替尼作為I級推薦，新增“賽沃替尼”為II級推薦。
後線治療I級推薦新增：谷美替尼、伯瑞替尼；上調特泊替尼為I級推薦。
■ BRAF V600突變
一線治療III級推薦新增：Encorafenib+Binimetinib。
■ RET融合
一線治療塞普替尼的I級推薦3類證據改為1類；上調普拉替尼為I級推薦。
■ HER-2突變
後線治療上調德曲妥珠單抗為II級推薦。
圖3.早中期NSCLC治療更新内容總結
ALINA研究成功“登頂”，
助阿來替尼輔助治療跻身指南推薦
從本次2024版CSCO NSCLC診療指南的更新力度可以看出，針對驅動基因變異的靶向治療不僅在晚期NSCLC中繼續快速發展，也開始逐漸變革早中期NSCLC的圍術期治療，帶來更為精準高效的新輔助/輔助治療方案，以有效改善患者預後，而阿來替尼輔助治療就是首個面向ALK融合陽性患者的圍術期精準治療方案，此次推薦主要基于臨床III期關鍵研究ALINA的期中分析結果，近日該分析結果也登上了《新英格蘭醫學雜志》[1]。
ALINA研究是一項全球性、III期、開放标簽、随機對照臨床研究，分析對根治性切除術後ALK融合陽性的IB-IIIA期（按UICC/AJCC第7版分期）NSCLC患者，阿來替尼輔助治療對比傳統鉑類輔助化療的療效及安全性。
ALINA研究的期中分析結果顯示：在II-IIIA期患者中，阿來替尼組患者的2年DFS率為93.8%，3年DFS率為88.3%，而化療組兩項資料為63.0%和53.3%，雖然阿來替尼組患者的中位DFS尚未達到，但相較化療組，阿來替尼治療使患者疾病複發、轉移或死亡風險相對下降了76%（HR=0.24, 95% CI: 0.13-0.45, P＜0.001）。
而在整體意向治療人群中，阿來替尼組的2年DFS率（93.6% vs. 63.7%）、3年DFS率（88.7% vs. 54.0%）同樣顯著高于化療組，阿來替尼治療也使患者疾病複發、轉移或死亡風險相對下降了76%（HR=0.24, 95% CI: 0.13-0.43, P＜0.001）。
圖4.阿來替尼用于II-IIIA期及整體意向治療人群的DFS資料
同時，為期2年的阿來替尼輔助治療安全性也整體較好，研究中未發現新的安全性信号，阿來替尼治療安全譜也與已知安全譜一緻，患者最常見（發生率≥20%）的不良事件包括肌酐升高、便秘、惡心、食欲減退等，但阿來替尼組≥3級治療相關不良事件（TRAEs）的發生率更低（18.0% vs. 27.5%），患者因不良事件停藥的比例也更低（5.5% vs. 12.5%）。
基于ALINA研究上述良好的療效和安全性資料，美國FDA已于2023年4月18日正式準許阿來替尼輔助治療的新适應證，最新版美國國立癌症綜合網絡（NCCN）NSCLC臨床實踐指南（2024.V5版）也已I級推薦阿來替尼輔助治療用于ALK融合陽性II-IIIA期患者及分期為T3N2的IIIB期患者，且阿來替尼輔助治療的這一适應證，目前已獲大陸國家藥品監督管理局藥品審評中心（CDE）受理。
本次阿來替尼輔助治療成功跻身CSCO NSCLC診療指南并獲II級推薦，也是基于ALINA研究明确獲益證據和适應證審評情況綜合考量的結果，相信在适應證正式獲批後，阿來替尼輔助治療将很快被廣泛用于臨床實踐，并在CSCO指南的權威指引下，為廣大ALK融合陽性可手術患者帶來顯著臨床獲益，進一步降低術後疾病複發或死亡風險，希望最終能夠顯著改善此類患者長期預後。
參考文獻：
[1]Wu Y L, Dziadziuszko R, Ahn J S, et al. Alectinib in Resected ALK-Positive Non–Small-Cell Lung Cancer[J]. New England Journal of Medicine, 2024, 390(14): 1265-1276.
[2]Ahn J S, Wu Y L, Dziadziuszko R, et al. LBA1 Efficacy and safety of adjuvant alectinib vs platinum-based chemotherapy (CT) in patients (pts) from Asia with resected, early-stage ALK+ non-small cell lung cancer (NSCLC): A sub analysis of ALINA[J]. Annals of Oncology, 2023, 34(Supplement 4): S1646-S1647.
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