過敏性鼻炎（AR）可以定義為間歇性或季節性過敏性鼻炎以及持續性或常年性過敏性鼻炎。AR的症狀包括打噴嚏；眼睛、鼻子以及喉嚨瘙癢；鼻液溢；鼻充血，特定過敏性原（如花粉、塵螨、貓狗毛發等）吸入後，免疫球蛋白E（IgE）檢測結果呈陽性。目前，AR已經影響了全球約5億人口，且與哮喘、濕疹、慢性或複發性鼻窦炎、咳嗽以及緊張性和偏頭痛在内的共病顯著相關。
近期，著名醫學期刊JAMA釋出了一項關于AR的綜述，一文總結了AR的診療注意事項。本文根據該文整理了AR的機制、鑒别診斷、風險因素、診斷評估以及AR治療方案。
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機制
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當過敏原進入鼻粘膜上皮屏障，并被抗原提呈細胞（如樹突細胞）處理，導緻初始T細胞分化為能釋放細胞因子的2型輔助T細胞，這一過程被稱為緻敏。這一過程可以促進B細胞産生過敏原特異性IgE。同時，IgE可以與過敏原與肥大細胞、朗格漢斯細胞、單核細胞和嗜堿性粒細胞的IgE受體結合，當患者再次暴露于過敏原時，會引起肥大細胞活化并釋放生物活性媒體，包括組胺、白三烯和血小闆活化因子（圖1）。
圖1 變應性緻敏的機制
上皮細胞的破壞也會釋放出警報細胞因子（如胸腺基質淋巴細胞生成素、IL-25、IL-33），進一步促進發炎反應。嗜酸性粒細胞是對IL-4和IL-5做出反應後進入鼻粘膜的2型發炎細胞，并釋放細胞因子、趨化因子、白三烯、前列腺素以及使發炎持續的毒性蛋白或酶（圖2 ）。此外，三叉神經也可以被上述物質激活，進而加劇鼻炎的嚴重程度。
圖2 過敏性反應
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鑒别診斷
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AR的鑒别診斷包括據局限性AR、非AR鼻炎、職業性鼻炎、感染性鼻炎和藥物相關的鼻炎。需要注意的是，AR患者的皮膚點刺試驗或吸入過敏原的IgE檢測呈陽性，非AR鼻炎沒有上述情況。非AR鼻炎與暴露于化學物質（如清潔劑）或刺激物（煙草或香水）以及溫度的突然變化相關。
目前，AR最常見的症狀包括鼻漏（90.38%）和鼻塞（94.23%）。局限性鼻炎和AR的臨床症狀類似，對部分AR治療也有反應，但其IgE檢測呈陰性。是以AR的檢查重點之一的IgE檢查。值得注意的是，約71%的非AR鼻炎被歸類為有藥物引起的鼻炎，是以在鑒别診斷AR時，也應該回顧患者的用藥史和現行處方。
職業性鼻炎是因為特定工作環境而引起的IgE陽性的鼻炎，最常見的工作環境包括各種化學清潔劑、滅菌劑以及其他化學試劑，但通常佩戴N95口罩或者按規定佩戴相應防護裝置，可以消除或改善症狀。
感染性鼻炎是由于上呼吸道感染引起的鼻炎，如新冠、流感病毒等。通常感染消失後，感染性鼻炎會逐漸消失。
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危險因素
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AR的危險因素包括AR、哮喘或失張力性皮炎的家族史，以及其他過敏性疾病如哮喘或過敏性皮炎的存在。此外，新生兒易發生2型發炎反應，可以增加AR的發生風險。正常的腸道微生物族群可以降低2性發炎反應和AR的發生風險。維持正常腸道微生物組群的方法有經陰道分娩、足月胎齡、母乳喂養、早期接觸家中寵物、存在兄弟姐妹等。破壞正常腸道微生物菌群的因素包括①早期接觸抗生素；②生活在城市；③剖宮産；④早産；⑤獨生子。
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診斷評估
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某些臨床特征可以幫助醫生鑒别AR和混合性鼻炎，一項問卷調查表明，以下特征與非AR相關：
非AR相關特征
無季節性鼻炎
父母無過敏史
貓狗出現時無症狀
對香水出現反應
年齡≥35歲後才出現相關鼻發炎狀。
此外，多大50%的慢性鼻炎患者可能為混合性鼻炎，其症狀由過敏和非過敏因素誘發。
由于不同鼻炎亞型的治療方式可能有所差異，是以，耳鼻喉醫師應使疑似AR患者接受皮膚點刺試驗或血清檢測。要确診AR，必須有與暴露于變應原引起的症狀相關的陽性試驗。一項Meta分析納入了7項研究，共計430例來自加拿大衛生部的患者(使用特定變應原的鼻激發作為金标準)，結果表明皮膚點刺試驗确診AR的靈敏度為85%，特異度為77%。此外，另一項，Meta分析表明皮内試驗的敏感性和特異性分别為60%~79%，特異性68%~69%。
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治療
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1
環境幹預
AR的一線治療方式是去除誘發症狀的環境因素，需對患者的家庭和工作環境進行調查，确定潛在的過敏原。室内常見過敏原包括塵螨、寵物、黴菌孢子、蟑螂和齧齒動物（如老鼠）。對花粉過敏者應該關閉窗戶。空調可以減少患者對室内室外吸入性過敏原的接觸。
有效的環境控制措施可能是昂貴的，需要多種幹預措施和維護方法。但是，在大部分AR和哮喘患者的生活與工作環境中放置空氣過濾系統可以減少過敏原接觸風險以及改善室内空氣品質。
2
藥物治療
間歇性AR的一線治療方案包括口服第二代抗組胺藥物，包括西替利嗪、左西替利嗪和地氯雷他定。此外，指南還建議AR患者可接受白三烯調節劑（如孟魯司特）的治療。其他的藥物治療方案還包括，鼻内使用抗組胺藥（氮卓斯汀或奧洛他定）和皮質類固醇（曲安奈德、布地奈德或莫米松）。
持續性AR的治療方案包括鼻内抗組胺藥物和皮質類固醇的聯合治療，同時可以聯合也可以不聯合使用全身性抗組胺藥。鼻内使用皮質類固醇可以顯著改善患者的症狀，是以大多數共識建議将其視為改善中度至重度AR的一線療法。鼻内皮質類固醇的最常見不良反應為鼻出血，短期内（2~12周）皮質類固醇引起鼻出血的風險為4%~8%，長期使用則為20%和28%。在較少的情況下，它們還可以引起間隔糜爛和潰瘍。
不論是鼻内還是全身使用，第二代抗組胺藥的耐受性良好。值得注意的是，部分患者對其治療的反應較低，這可能源于一下三個原因：①患者并非AR；②藥物使用方式不正确；③解剖結構異常，如鼻中隔偏曲或鼻甲肥大。可以通過CT等方式判斷患者是否存在解剖異常，進而指導治療。一般而言，≥6歲的兒童也可以接受第二代抗組胺藥的治療，但需調整劑量。
最後，肌注皮質類固醇不适用于治療季節性或常年性AR，因為其收益風險比較低。對于嚴重、急性、季節性的AR患者而言，可以使用短療程的大劑量皮質類固醇（35~40mg，5~7d）進行幹預。此外，過敏季前，可以進行預防性用藥。
此外，高容量或等滲鹽水沖洗鼻腔可能減輕AR患者的症狀。一系列Meta分析表明，與安慰劑相比，鹽水沖洗與顯著獲益相關（标準化平均差異：-1.44[95% CI，-2.39~-0.48]）。
3
免疫療法
免疫療法可以使患者逐漸對過敏原耐受。目前，美國食品藥品監督管理局（FDA）已準許皮下免疫治療和舌下免疫治療用于治療包括AR在内的過敏性疾病。免疫療法的作用機制為通過減少局部肥大細胞、嗜堿性粒細胞、嗜酸性粒細胞和2型固有淋巴樣細胞來調節固有免疫系統。免疫治療可能通過誘導特異性IgG阻斷抗體、免疫抑制性細胞因子等影響适應性免疫系統。
免疫療法需要與風濕免疫專科醫師通力合作，如果發生全身性反應，需要使用藥物（如腎上腺素）緊急治療。正常療程較長，最長可達6個月。但也有短期治療方案，該方案每次多次注射過敏原，持續3~4天，這可以極大的縮短療程。
接受免疫療法的患者必須預先接受其他藥物治療，如抗組胺藥物等，這可以預防局部或全身的反應。如果患者報告免疫治療有效，那麼應持續3~5年。
與皮下免疫治療相反，舌下免疫治療可以用于家庭，但患者需備有腎上腺素注射器，以防止發生全身反應。此外，約有50%的患者會出現口腔腭部瘙癢，這會使患者感到不适并引發焦慮，但該不良反應不會誘發喉部血管性水腫或全身反應。
參考文獻：
1. Bernstein JA, Bernstein JS, Makol R, Ward S. Allergic Rhinitis: A Review. JAMA. 2024 Mar 12;331(10):866-877. doi: 10.1001/jama.2024.0530. PMID: 38470381.
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