过敏性鼻炎（AR）可以定义为间歇性或季节性过敏性鼻炎以及持续性或常年性过敏性鼻炎。AR的症状包括打喷嚏；眼睛、鼻子以及喉咙瘙痒；鼻液溢；鼻充血，特定过敏性原（如花粉、尘螨、猫狗毛发等）吸入后，免疫球蛋白E（IgE）检测结果呈阳性。目前，AR已经影响了全球约5亿人口，且与哮喘、湿疹、慢性或复发性鼻窦炎、咳嗽以及紧张性和偏头痛在内的共病显著相关。
近期，著名医学期刊JAMA发布了一项关于AR的综述，一文总结了AR的诊疗注意事项。本文根据该文整理了AR的机制、鉴别诊断、风险因素、诊断评估以及AR治疗方案。
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机制
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当过敏原进入鼻粘膜上皮屏障，并被抗原提呈细胞（如树突细胞）处理，导致初始T细胞分化为能释放细胞因子的2型辅助T细胞，这一过程被称为致敏。这一过程可以促进B细胞产生过敏原特异性IgE。同时，IgE可以与过敏原与肥大细胞、朗格汉斯细胞、单核细胞和嗜碱性粒细胞的IgE受体结合，当患者再次暴露于过敏原时，会引起肥大细胞活化并释放生物活性介质，包括组胺、白三烯和血小板活化因子（图1）。
图1 变应性致敏的机制
上皮细胞的破坏也会释放出警报细胞因子（如胸腺基质淋巴细胞生成素、IL-25、IL-33），进一步促进炎症反应。嗜酸性粒细胞是对IL-4和IL-5做出反应后进入鼻粘膜的2型炎症细胞，并释放细胞因子、趋化因子、白三烯、前列腺素以及使炎症持续的毒性蛋白或酶（图2 ）。此外，三叉神经也可以被上述物质激活，从而加剧鼻炎的严重程度。
图2 过敏性反应
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鉴别诊断
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AR的鉴别诊断包括据局限性AR、非AR鼻炎、职业性鼻炎、感染性鼻炎和药物相关的鼻炎。需要注意的是，AR患者的皮肤点刺试验或吸入过敏原的IgE检测呈阳性，非AR鼻炎没有上述情况。非AR鼻炎与暴露于化学物质（如清洁剂）或刺激物（烟草或香水）以及温度的突然变化相关。
目前，AR最常见的症状包括鼻漏（90.38%）和鼻塞（94.23%）。局限性鼻炎和AR的临床症状类似，对部分AR治疗也有反应，但其IgE检测呈阴性。因此AR的检查重点之一的IgE检查。值得注意的是，约71%的非AR鼻炎被归类为有药物引起的鼻炎，因此在鉴别诊断AR时，也应该回顾患者的用药史和现行处方。
职业性鼻炎是因为特定工作环境而引起的IgE阳性的鼻炎，最常见的工作环境包括各种化学清洁剂、灭菌剂以及其他化学试剂，但通常佩戴N95口罩或者按规定佩戴相应防护设备，可以消除或改善症状。
感染性鼻炎是由于上呼吸道感染引起的鼻炎，如新冠、流感病毒等。通常感染消失后，感染性鼻炎会逐渐消失。
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危险因素
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AR的危险因素包括AR、哮喘或失张力性皮炎的家族史，以及其他过敏性疾病如哮喘或过敏性皮炎的存在。此外，新生儿易发生2型炎症反应，可以增加AR的发生风险。正常的肠道微生物族群可以降低2性炎症反应和AR的发生风险。维持正常肠道微生物组群的方法有经阴道分娩、足月胎龄、母乳喂养、早期接触家中宠物、存在兄弟姐妹等。破坏正常肠道微生物菌群的因素包括①早期接触抗生素；②生活在城市；③剖宫产；④早产；⑤独生子。
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诊断评估
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某些临床特征可以帮助医生鉴别AR和混合性鼻炎，一项问卷调查表明，以下特征与非AR相关：
非AR相关特征
无季节性鼻炎
父母无过敏史
猫狗出现时无症状
对香水出现反应
年龄≥35岁后才出现相关鼻炎症状。
此外，多大50%的慢性鼻炎患者可能为混合性鼻炎，其症状由过敏和非过敏因素诱发。
由于不同鼻炎亚型的治疗方式可能有所差异，因此，耳鼻喉医师应使疑似AR患者接受皮肤点刺试验或血清检测。要确诊AR，必须有与暴露于变应原引起的症状相关的阳性试验。一项Meta分析纳入了7项研究，共计430例来自加拿大卫生部的患者(使用特定变应原的鼻激发作为金标准)，结果表明皮肤点刺试验确诊AR的灵敏度为85%，特异度为77%。此外，另一项，Meta分析表明皮内试验的敏感性和特异性分别为60%~79%，特异性68%~69%。
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治疗
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环境干预
AR的一线治疗方式是去除诱发症状的环境因素，需对患者的家庭和工作环境进行调查，确定潜在的过敏原。室内常见过敏原包括尘螨、宠物、霉菌孢子、蟑螂和啮齿动物（如老鼠）。对花粉过敏者应该关闭窗户。空调可以减少患者对室内室外吸入性过敏原的接触。
有效的环境控制措施可能是昂贵的，需要多种干预措施和维护方法。但是，在大部分AR和哮喘患者的生活与工作环境中放置空气过滤系统可以减少过敏原接触风险以及改善室内空气质量。
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药物治疗
间歇性AR的一线治疗方案包括口服第二代抗组胺药物，包括西替利嗪、左西替利嗪和地氯雷他定。此外，指南还建议AR患者可接受白三烯调节剂（如孟鲁司特）的治疗。其他的药物治疗方案还包括，鼻内使用抗组胺药（氮卓斯汀或奥洛他定）和皮质类固醇（曲安奈德、布地奈德或莫米松）。
持续性AR的治疗方案包括鼻内抗组胺药物和皮质类固醇的联合治疗，同时可以联合也可以不联合使用全身性抗组胺药。鼻内使用皮质类固醇可以显著改善患者的症状，因此大多数共识建议将其视为改善中度至重度AR的一线疗法。鼻内皮质类固醇的最常见不良反应为鼻出血，短期内（2~12周）皮质类固醇引起鼻出血的风险为4%~8%，长期使用则为20%和28%。在较少的情况下，它们还可以引起间隔糜烂和溃疡。
不论是鼻内还是全身使用，第二代抗组胺药的耐受性良好。值得注意的是，部分患者对其治疗的反应较低，这可能源于一下三个原因：①患者并非AR；②药物使用方式不正确；③解剖结构异常，如鼻中隔偏曲或鼻甲肥大。可以通过CT等方式判断患者是否存在解剖异常，从而指导治疗。一般而言，≥6岁的儿童也可以接受第二代抗组胺药的治疗，但需调整剂量。
最后，肌注皮质类固醇不适用于治疗季节性或常年性AR，因为其收益风险比较低。对于严重、急性、季节性的AR患者而言，可以使用短疗程的大剂量皮质类固醇（35~40mg，5~7d）进行干预。此外，过敏季前，可以进行预防性用药。
此外，高容量或等渗盐水冲洗鼻腔可能减轻AR患者的症状。一系列Meta分析表明，与安慰剂相比，盐水冲洗与显著获益相关（标准化平均差异：-1.44[95% CI，-2.39~-0.48]）。
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免疫疗法
免疫疗法可以使患者逐渐对过敏原耐受。目前，美国食品药品监督管理局（FDA）已批准皮下免疫治疗和舌下免疫治疗用于治疗包括AR在内的过敏性疾病。免疫疗法的作用机制为通过减少局部肥大细胞、嗜碱性粒细胞、嗜酸性粒细胞和2型固有淋巴样细胞来调节固有免疫系统。免疫治疗可能通过诱导特异性IgG阻断抗体、免疫抑制性细胞因子等影响适应性免疫系统。
免疫疗法需要与风湿免疫专科医师通力合作，如果发生全身性反应，需要使用药物（如肾上腺素）紧急治疗。常规疗程较长，最长可达6个月。但也有短期治疗方案，该方案每次多次注射过敏原，持续3~4天，这可以极大的缩短疗程。
接受免疫疗法的患者必须预先接受其他药物治疗，如抗组胺药物等，这可以预防局部或全身的反应。如果患者报告免疫治疗有效，那么应持续3~5年。
与皮下免疫治疗相反，舌下免疫治疗可以用于家庭，但患者需备有肾上腺素注射器，以防止发生全身反应。此外，约有50%的患者会出现口腔腭部瘙痒，这会使患者感到不适并引发焦虑，但该不良反应不会诱发喉部血管性水肿或全身反应。
参考文献：
1. Bernstein JA, Bernstein JS, Makol R, Ward S. Allergic Rhinitis: A Review. JAMA. 2024 Mar 12;331(10):866-877. doi: 10.1001/jama.2024.0530. PMID: 38470381.
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