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一波三折的“嘔血”患兒
撰文 | 李巍
前陣時間，接診了一位讓人心驚動魄的新生兒：本來隻是少量嘔血，其他檢查無異常，我們以為可能是分娩時咽下了母體的血，結果沒想到病情急轉直下……
病例回顧：因“嘔吐鮮血1次”入院
患兒男，1天，因“嘔吐鮮血1次”入院。
患兒以“嘔吐鮮血一次”入院，出生第二天出現嘔吐鮮血症狀，非噴射性嘔吐，嘔吐物為鮮紅色血液，1-2ml/次，哭聲稍弱，無發熱、驚厥、抽搐，無煩躁、呻吟等不适。由120從外院轉入，以“消化道出血？”收治入科。患兒自出生以來，一般情況可，吃奶差，吮吸欠佳，小便量少，大便墨綠色糊狀。家屬自述生後無特殊情況。
個人史：G3P3，39+6w，3100G，順産于外院，apgar評分8-9-9。鼻梁部有少量青紫，家屬自述患兒出生後塌鼻梁，為了顯漂亮，父親、奶奶曾捏鼻梁。
母孕史：單胎，宮内窘迫：無，羊水量正常，臍帶無繞頸、胎盤無異常。
喂養史：開奶時間：生後第1天，方式人工，喂奶量少，間隔2小時。母孕期體健，無妊娠高血壓綜合征及胎盤前置。
查體：T 37.0℃、P 140次／分、R 30次/分、BP 86/45mmHg；神志清，精神可，反應可，皮膚紅潤，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，雙肺呼吸音正常，未聞及明顯幹濕性啰音。腹軟，腸鳴音正常，肝肋緣下1CM，臍帶未脫落，臍輪不紅。原始反射引出不完全，肌張力可。
入院後檢查：
血正常：WBC 19.05×109/L、 RBC 5.58×1012/L、Hb 189g/L、PLT 265×109/L、CRP 1.80mg/L；
凝血六項：凝血酶原時間20.4s，PT國際标準化比值1.84↑，活化部分凝血酶原時間49.6s↑，凝血酶時間19.0s，纖維蛋白原1.7g/L↓，血漿D-二聚體測定1.58mg/L↑，纖維蛋白（原）降解産物8.90mg/L↑。
圖1：入院時行腹片檢查，未見明顯異常
診療思路
生後1天内嘔吐新鮮血或鼻飼管内有鮮血或便血，常繼發于娩出過程中咽下母血，嘔吐物抗堿試驗可證明為母親的Hb。患兒嘔吐血量較少，餘未見明顯異常，考慮可能為出生時咽下母血，繼續觀察。給予維生素K1預防出血，青黴素預防感染，補液等營養對症支援治療。
病情突變：患兒嘔吐大量鮮血
圖2：患兒突發嘔血、量大
入院當天，約15:00，患兒突然嘔吐大量鮮血，顔色鮮紅，伴有血塊，約30ml。予吸痰、側卧位等措施防止誤吸。
我的腦子裡迅速閃過幾種可能性：肺出血？消化道出血？
但患兒雙肺呼吸音正常，三凹征陰性，未聞及明顯幹濕性啰音，腹軟，腸鳴音正常，肝肋緣下1CM，BP：85/48mmhg。狀态明顯不符合肺出血、消化道出血，暫時排除。
排除以上，還有哪些可能性？
我迅速回憶了一下，問診時的細節，想起患兒家屬說曾擠壓過患兒鼻梁部位，且患兒無明顯消化道出血表現，難道鼻出血？你别說，還真有這個可能性。
于是囑護送患兒行鼻骨側位片檢查，但鼻部未見明顯異常；我再下醫囑護送患兒至耳鼻喉科，行鼻内鏡檢查，果然鼻内鏡示：左側鼻腔嗅裂出血。
圖3：鼻内鏡示：左側鼻腔嗅裂出血
找到嘔血原因後，我們馬上請了耳鼻喉科會診。
耳鼻喉科醫生給出如下建議：
成人出現此類疾病，可行電凝止血，鼻孔填塞等治療，但新生兒鼻黏嬌嫩，電凝止血可能造成鼻黏膜的進一步損傷，加重出血，故不建議行電凝止血。但需注意，新生兒不會使用口腔呼吸，鼻孔填塞可能造成窒息。
鼻内鏡上看，此時出血已經停止，最終耳鼻喉科建議先由兒科進行治療，必要時再次複查鼻内鏡。傳回病區後，予維生素K1、止血敏靜注。下午未再出血，20:00複查鼻内鏡，鼻内鏡下未再有鼻出血。
看到這，您可能以為這個病例就到這了，但就在我們慶幸鼻内鏡下未再有出血後，患兒出現了大量便血……
病情再次突變：患兒大量便血
圖4：大量便血
約21:40，患兒出現大量血便，我心驚膽顫的同時，腦子已經開始自動排查出血的原因了：考慮鼻嗅裂區出血咽下？消化道出血？
急測血壓76/35mmHg，CRT>=3S，同時發現患兒留置針部位、皮膚出現出血點，考慮可能患兒出血量大，凝血因子消耗導緻凝血機制障礙，立即予生理鹽水10ml/kg擴容，擴容後血壓85/46mmHg，患兒其他生命體征穩定，定期監測血壓、CRT等，同時急查DIC、血正常、電解質等了解情況。
不久，檢查結果回報：
圖5：大便正常
入院後紅細胞、血紅蛋白、血小闆情況：
檢查和配血，隻能二選一！
患兒出現大量血便後，抽血急查DIC、血正常、電解質等了解情況，同時向血庫申請輸注紅細胞、新鮮冰凍血漿或者冷沉澱。
但新生兒情況特殊，患兒入院時曾抽血行相關檢查，現又兩次大出血，抽血不易，護士經多次努力，隻抽出兩管血；若行血正常、DIC等相關檢查，就不能保證血庫血正常、血型、傳染病等配血需要，檢查和配血，隻能二選一！
經與家屬溝通，家屬同意暫不做檢查，先行配血，但此時血庫傳來消息，血庫用血緊張，暫時沒有冷沉澱，另外除非血紅蛋白低于70g/L，也不發紅細胞，隻有先予新鮮冰凍血漿20ml/kg輸注。
幸運的是，輸注新鮮冰凍血漿後，患兒出血症狀逐漸好轉，第二天再次輸注新鮮冰凍血漿20ml/kg。
但由于血庫用血緊張，仍無法取得紅細胞，予蔗糖鐵每日輸注，5天後出院，囑其出院後口服鐵劑，并定期複查。
病例思考：不要随便捏新生兒鼻梁！
根據文獻查詢，鼻嗅裂區是難治性鼻出血常見出血部位之一，多為陣發性動脈出血，具有位置隐蔽、出血量大、出血兇猛的特點，如伴有鼻中隔偏曲、中鼻甲氣化等鼻腔解剖結構異常，則會導緻出血部位難以窺及，壓迫止血困難，反複出血極易引發患者出血和失血性休克，本例中新生兒鼻嗅裂區損傷即大量出血。
新生兒較少出現鼻出血，以新生兒鼻出血、新生兒鼻嗅裂區出血為條件在萬方醫學網檢索，系統沒有檢索到相關記錄。但新生兒鼻骨脆弱，遇到損傷容易大量出血，而且耳鼻喉科治療較成人困難，預防新生兒外部損傷最好的辦法就是，兒科聯合産科，提前向家長宣傳，不要做捏新生兒鼻梁、擠乳房、紮馬牙及其他危險行為，避免意外傷害。
新生兒鼻骨發育較薄弱，出現損傷的情況下，DR、CT等影像顯影較差，單純影像學檢查易誤診。若懷疑鼻部損傷，應及時邀請多學科會診，積極尋求專科治療，行鼻内鏡等專科檢查明确損傷部位，指導後續治療。
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參考文獻：
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[2]、徐婷,王行炜,謝冬華. 難治性鼻出血部分原因分析[J]. 中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2010,16(02):128-130.
[3]、邵肖梅,葉鴻瑁,等.實用新生兒學[M].人民衛生出版社.599-602.
責任編輯：向宇
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