前言
2024年4月26日-27日，由中國臨床惡性良性腫瘤學會（CSCO）和北京市希思科臨床惡性良性腫瘤學研究基金會聯合主辦的2024 CSCO指南會在濟南召開。在前列腺癌專場，複旦大學附屬惡性良性腫瘤醫院朱耀教授針對2024CSCO前列腺癌指南更新要點進行了細緻的講解與精彩的解讀，醫脈通整理如下。
發病激增 早篩早診
近年來，中國前列腺癌發病率激增、病死率高，疾病負擔較重。與美國相比，中國前列腺癌發病率和死亡率較低，但發病後死亡率高，是以亟需早篩早診。中國人群長期随訪結果同樣顯示，定期進行PSA檢測可降低前列腺癌死亡率。
局限高危 治療強化
局限高危患者：手術、放療新證據解讀
對于高危局限性前列腺癌的最佳治療模式，一項多中心、前瞻性、長期隊列研究比較了前列腺癌患者接受前列腺根治術（RP）、近距離放療（BT） 、外照射放療（EBRT） 、雄激素剝奪治療（ADT） 、主動監測（AS） /等待觀察 （WW）的長期生存情況。結果顯示，在校正年齡和合并症後，對于高危前列腺癌患者，局部治療後前列腺癌特異性死亡率（PCSM）較低，尤其是根治性手術後。未來需要更長的随訪資料進行驗證。
對于中高危局限性前列腺癌患者是否行擴大淋巴結清掃，一項納入接受RP和盆腔淋巴結清掃術（PLND）的中危前列腺癌患者的研究結果顯示，僅2.9%的中危患者存在淋巴結轉移。鑒于PLND缺乏生存獲益明确證據，對于PSMA-PET 陰性的中危患者，綜合安全性考量，可省略PLND。擴大盆腔淋巴結清掃術（ePLND）有助于提供準确的淋巴結分期，術前PSMA-PET對前列腺癌分期更為準确，但兩者均有漏診淋巴結轉移的可能。是以，需要在術前向患者明确PLND和PSMA-PET的獲益及風險，對于接受PLND的高危局限性或局晚前列腺癌，進行ePLND。患者術前應意識到手術是多模式治療的一部分。
GETUG-AFU18研究提示，對比正常劑量 （70Gy）放療，3年長程ADT聯合高劑量RT（80Gy）可延長高危前列腺癌的無進展生存、癌症特異性生存和總體生存，為高危前列腺癌患者的治療方案提供了最新證據。
RADICAL-RT研究則探索了前列腺癌根治術後放療的時機，結果顯示，根治術後，輔助放療治療組和早期挽救放療組的長期 FFMD 和OS無顯著性差異，輔助放療組泌尿系統和腸道疾病的不良事件發生率增加。研究提示，對前列腺癌根治術後生化複發（BCR）的患者，可使用早期挽救性放療。
生化複發患者:風險分層助力更優治療方案選擇
一項隊列研究探讨了根治性前列腺切除術或放療後BCR及其風險分層與PCSM的關系。研究提示，前列腺癌根治術後BCR低危患者可以考慮立即接受挽救性治療。根治性前列腺切除術後BCR的機率顯著升高，但放療後死于前列腺癌的風險更高。
BCR不是PCSM的可靠預測名額，不應該用于比較治療模式。根據EAU定義，低危BCR放療後前列腺癌死亡風險相對較高，提示需要更嚴格的标準。BCR的風險分層對于指導挽救性治療決策、減少過度治療以及限制初始治療後PSA升高時的分期檢查至關重要。
EMBARK研究旨在評估恩紮盧胺聯合ADT或恩紮盧胺單藥治療高危BCR的非轉移性激素敏感性前列腺癌（nmHSPC）患者的有效性和安全性。結果顯示，對比單獨ADT，恩紮盧胺+ADT可降低58%發生疾病轉移或死亡的風險。對于接受了最大化盆腔治療後進展的BCR患者，NHA+ADT聯合治療改善了患者的預後，提示了強化内分泌已逐漸前移。
更新場景 與時俱進
mCSPC：三聯療法資料更新，骨相關事件新證據
ARASENS研究旨在評估達羅他胺對比安慰劑聯合ADT和多西他賽治療mHSPC的療效。2023 ASCO大會更新了ARASENS研究的OS結果，資料顯示，強化治療在高瘤負荷（HR=0.69），高危（HR=0.71） 和低危（HR=0.62） 患者中均顯示出可延長OS趨勢。對于低瘤負荷患者，OS的HR為0.68，但95%CI上限為1.13，表明低瘤負荷患者可能不能從強化治療中獲益。2024年ASCO GU上再次更新，将患者的後續全身抗惡性良性腫瘤治療視為臨床結局事件。資料顯示，達羅他胺+多西他賽+ADT對比多西他賽+ADT組的中位接受後續治療時間分别為49.0個月 vs 31.6個月 （HR 0.47，95%C1，0.40-0.54，p<0.0001）。
PEACE-1研究旨在評估ADT+阿比特龍+潑尼松±放療在轉移性去勢敏感性前列腺癌（mCSPC）中的療效和安全性。既往結果顯示阿比特龍強化治療方案獲益主要為高瘤負荷人群，對于低瘤負荷沒有觀察到OS獲益。2023年ASCO更新結果顯示，放療+阿比特龍+SOC可改善低瘤負荷患者的rPFS（HR=0.65，p=0.02） ，但未改善OS（HR=0.77，p=0.21）。
mHSPC患者常被推薦接受長期ADT治療，骨質丢失和骨折風險增加為其已知的并發症。STAMPEDE研究通過對1349例M1患者及796例M0患者進行分析，證明了在ADT聯合DOC中添加唑來膦酸可顯著降低M1患者的5年骨折發生率。該研究資料為臨床中在mHSPC患者中使用唑來膦酸對抗骨質丢失，以減少骨折事件的發生提供了支援。
此外，一項多中心、随機2期研究證明，預防性放療改善高危無症狀轉移性前列腺癌患者的骨相關事件。
mCRPC: BRCAAway,PROpel,CONTACT-2等研究引發治療變革
BRCAAway研究是一項探讨不同PARPi或NHA一線治療模式的多隊列II期研究，入組患者均為初治的mCRPC（mHSPC階段沒有接受過抗雄治療）。研究提示，在BRCA1/2或ATM突變的mCRPC患者中，與奧拉帕利（mPFS 14個月）或阿比特龍（mPFS 8.4個月）相比，奧拉帕利聯合阿比特龍的無進展生存期更佳（mPFS 39個月），單藥組進展後可交叉，交叉治療的PFS2為16個月，提示盡早使用奧拉帕利聯合治療可能給患者帶來較好的生存獲益。
PROpel、TALAPRO-2等研究提示，BRCA/HRR突變患者使用PARP+NHA方案具有更加顯著的獲益，已進入2024 EAU前列腺癌指南強推薦。
CONTACT-2研究是目前唯一一項提示基于免疫治療存在獲益的聯合方案，與NHA相比，卡博替尼聯合阿替利珠單抗顯著改善了經NHA治療進展後并伴有盆腔外淋巴結或内髒疾病的mCRPC患者的rPFS。
精準檢查 豐富選擇
随着PSMA等精準影像技術的應用，使得前列腺癌複發、轉移等診斷準确率有了顯著提升，對于BCR患者可考慮進行PSMA PET/CT制定精準治療方案；對于nmCRPC患者，PET/CT引導精準放射治療，可延長無轉移生存時間。
編輯：Faline
審校：Faline
排版：Faline
執行：Babel
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