腦幹腦炎（BE）或菱腦炎是指繼發于多種病因和不同預後的影響菱腦（腦橋、小腦和延髓）的罕見感染性/發炎性疾病。本文總結了BE 最常見非感染性的原因及其神經影像學表現。
白塞病
白塞病是一種罕見的血管炎，主要累及小血管。典型的表現是口腔生殖器潰瘍、葡萄膜炎、關節炎和胃腸道表現。神經白塞病由實質發炎綜合征組成，主要影響腦幹和BG。神經白塞病是最常見的以BE為表現的自身免疫性疾病，據報道在高達50%的系統性白塞病患者中存在。特征性影像學表現是T2高信号伴血管源性水腫。T1C+顯示中度斑片狀實質強化，主要表現在疾病的急性期（圖1）。病變常見于腦幹（最常見的受累部位），其次是BG、丘腦，較少見于皮質下白質和脊髓。神經白塞病竈可以模仿多發性硬化症；然而，腦室周圍和胼胝體界面受累并不常見。本病常見視神經炎。此外，血管受累可表現為顱内窦血栓形成。
圖1. 白塞病伴BE患者2例。在第1例（A 和 B）中，FLAIR（A）和增強（B）上的異常信号強度集中在延髓左側。第2例（C和D）T2腦橋信号強度異常，右腦腳異常強化
- 系統性紅斑狼瘡（SLE）
SLE是一種以自身抗體産生和免疫複合物形成為特征的自身免疫性結締組織疾病。實驗室異常包括白細胞計數異常、存在抗核抗體、雙鍊（ds）DNA 抗體、抗史密斯（Sm）、抗核糖核蛋白抗體、抗核糖體磷蛋白（anti-P）、抗磷脂抗體、血清補體水準、血清免疫球蛋白和紅細胞沉降率升高。SLE累及CNS統稱為神經精神性狼瘡，可表現為頭痛、癫痫發作、腦血管疾病 、精神病、情緒障礙、顱神經病變、認知功能障礙、精神狀态改變、脊髓病和運動障礙。CNS受累包括幕上腦炎、無菌性腦膜炎、中風、脫髓鞘、橫貫性脊髓炎，很少發生BE（圖2）。影像學表現是非特異性的；然而，多系統參與可以指導正确的診斷。急性病變表現為水腫、炎性浸潤和脫髓鞘，T2/FLAIR高信号，T1低信号，可呈點狀或周邊強化，部分病竈可呈細胞毒性水腫，提示急性缺血性改變。
圖2. SLE誘發BE患者2例 。第1例（A-D）中，FLAIR顯示異常信号強度和腦橋腫脹，第四腦室消失（A），輕度強化（B）。1年後的MRI随訪（C和D）顯示T2（C）和T1（D）右小腦半球和右小腦中腳間歇性發展。第2例中（E和F），FLAIR上腦橋及小腦半球點狀異常信号竈（E）及點狀強化（F）CLIPPERS對類固醇有反應的腦橋血管周圍增強慢性淋巴細胞發炎（CLIPPERS）是由血管周圍和彌漫性實質T細胞浸潤引起的，但沒有脫髓鞘。臨床表現包括腦幹和小腦症狀（共濟失調、構音障礙、假性延髓影響、面部感覺異常/感覺減退、痙攣和複視）。腦膜炎、顯著的全身症狀（如發熱、盜汗、體重減輕和淋巴結腫大）以及周圍神經系統受累不是CLIPPERS的常見表現。在影像學上，CLIPPERS BE的腦MRI表現為以腦橋和小腦為中心的點狀曲線性增強竈（圖3）。大多數病變小于3mm。如果病變大于3mm，則應考慮其他替代診斷。T1增強後序列為本病最佳序列，腦幹病變在T2和FLAIR序列上是不可見的。在SWI上，已在腦幹和小腦中觀察到明顯的靜脈。在MR灌注中觀察到CBF和CBV降低。除了MRI，全身FDG-PETCT已被提議作為疑似CLIPPERS患者影像學檢查的一部分。這對于排除這些患者患淋巴瘤的可能性尤為重要。在CLIPPERS中，腦幹病變在FDG-PET上要麼是非FDG旺盛，要麼是輕度高代謝，而腦幹淋巴瘤通常是明顯高代謝。對皮質類固醇的快速反應具有診斷價值，缺乏治療反應需要考慮其他替代診斷。
圖3. CLIPPERS綜合症。T2（A）和FLAIR（B）上腦橋和小腦半球高信号強度的點狀竈，注射造影劑後呈點狀增強（C）。病竈小于3mm
- 多發性硬化
多發性硬化（MS）是CNS最常見的自身免疫性發炎性疾病，在過去幾十年中發病率和患病率不斷上升。T2/FLAIR和增強後T1是MS診斷和管理的主要依據。典型的MS表現為主要在腦室周圍和胼胝體界面處的FLAIR/T2高信号竈。腦幹受累也很常見。孤立的腦幹和小腦MS具有挑戰性，并且很難與BE的其他原因區分開來。據報道，中心靜脈征的存在可以非常準确地将MS病變與其他原因的BE區分開來。幕上、胼胝體、視神經、視神經交叉、脊髓等部位的典型病變對診斷也有幫助。在腦幹中，MS病變通常位于外周（圖4）。有時可累及顱神經核和神經根進入區，可出現特定的顱神經症狀，如三叉神經痛或面肌痙攣。
圖4. 腦幹受累的MS病例。腦橋和右小腦腳的FLAIR高信号強度竈。病變位于表面（A和B）。異常信号病變見于右三叉神經根入口區（REZ）（A）。幕上病變是典型的MS，伴有Dawson手指形态（C）和胼胝體界面受累（箭頭D）ADEM急性播散性腦脊髓炎（ADEM）是另一種免疫介導的CNS脫髓鞘疾病，主要發生在兒童早期。ADEM通常在病毒感染或疫苗接種後兩周發生，并且通常是單相疾病（與MS相反）。典型表現是多竈性神經功能缺損，有時會出現前驅症狀（發燒、不适、易怒、嗜睡、頭痛、惡心和嘔吐）。ADEM的臨床過程通常進展迅速，在2-5天内出現最大缺陷。常見的神經系統表現包括錐體體征、共濟失調、偏癱、視神經炎、癫痫發作和脊髓綜合征。累及腦幹後可繼發呼吸衰竭，但很少見。在MRI上，通常有可逆、對稱、不明确的T2-FLAIR高信号竈，涉及皮質下和深部白質、BG、丘腦、腦幹和小腦。一名患者的病變大小可能不同。病變可能表現出增強。此外，三分之一的患者可見脊髓損傷。與MS相反，病變是單相和同步的，沒有腦室周圍白質病變（Dawson’s fingers）。此外，與MS相比，ADEM病變通常較大且邊緣較差。如果腦幹受累、臨床病史相符（最近的病毒感染/疫苗接種），以及皮質下和深部白質、BG和丘腦中存在不明确的大斑片狀病變，有助于準确診斷（圖5）。
圖5. 一例24歲的ADEM患者。右側小腦中腳和腦橋有FLAIR高信号竈（A），深部基底節和腦室周圍區域受累（B）。病變較大且邊界不清（與MS相比）。病變表現出輕度開放邊緣強化（C和D）
- 視神經脊髓炎譜系疾病
視神經脊髓炎譜系疾病（NMOSD）是另一種已知的伴有脫髓鞘的自身免疫性中樞神經系統發炎，但患病率比MS低100倍。它是一種視神經炎和脊髓炎同時或先後發生的臨床表現。它在生理病理學方面與MS不同，在高達80%的病例中存在針對星形膠質細胞水通道蛋白4（AQP4）的血清IgG自身抗體。大多數傳統的用于MS治療的免疫調節藥物對 NMOSD無效甚至有害，是以準确診斷至關重要。除了視神經炎和橫貫性脊髓炎外，NMOSD還可累及腦幹（通常是後腦區）、間腦和大腦半球。腦幹受累可表現為惡心和嘔吐、聽力喪失、複視、眩暈、面癱。MRI對NMOSD的診斷至關重要，尤其是在血清陰性患者中。MRI 表現是NMOSD的特征，盡管不是特征性表現。經典的影像學表現包括單側或雙側視神經炎和完全性橫貫性脊髓炎，它們同時或在不同時期依次發生。MRI上的病竈分布與鄰近腦室系統的任何水準的AQP4表達最高的部位平行，例如下丘腦、第三腦室和側腦室周圍區域、大腦導水管、胼胝體和第四腦室附近的腦幹背側（圖6）。腦幹背側、第四腦室周圍的間腦病變和異常信号病變，包括後腦區和孤束核，對NMOSD具有高度特異性。然而，病變并不局限于AQP4濃度高的區域。高達42%的患者可以滿足MS的影像學标準，包括胼胝體受累。盡管如此，與MS不同的是，這些病變通常位于腦室和室管膜表面，而MS病變主要位于腦室周圍。灰質的參與對于區分MS和NMOSD也是必不可少的。通過使用7T MR掃描器，MS中更頻繁地報告皮質病變；但是，它們在NMOSD中很少見。累及3個或更多椎體節段的縱向廣泛性脊髓炎病變（LETM）被認為提示NMOSD，通常累及超過50%的脊髓和灰質表面。LETM在頸髓中更常見，可能涉及腦幹。相比之下，MS脊髓損傷通常較小且位于外周。
圖6. NMOSD兩例。第1個病例（A-C）中，腦橋、小腦腳和小腦半球（A和B）有斑片狀FLAIR高信号竈，右側視神經後區受累（箭頭C）。第2例中，第四腦室（D）周圍FLAIR高信号竈，累及丘腦（E） 以及腦橋延髓和頸髓交界處（F）
- 抗MOG相關腦脊髓炎
幾十年來，人們已經描述了針對髓鞘少突膠質細胞糖蛋白（MOG-IgG）的血清免疫球蛋白 G抗體。然而，直到最近才解釋了它的病理生理學和與脫髓鞘的關聯。抗MOG抗體相關性腦脊髓炎/腦炎現在被認為是一種單獨的脫髓鞘疾病。它的呈現方式與ADEM類似。然而，抗MOG相關的脫髓鞘可能會複發，而ADEM通常是一種單相疾病。抗MOG抗體相關性腦脊髓炎/腦炎在兒童中更為常見。這種情況可能類似于NMOSD，并且這種抗體在40%的水通道蛋白4（AQP4）抗體血清反應陰性的NMOSD患者中呈陽性。抗MOG脫髓鞘的神經影像學表現與ADEM相似，在皮質灰質（GM）/皮質下白質（WM）、深部WM和深部GM中出現彌漫性T2/FLAIR信号異常。與ADEM病變相比，抗MOG相關病變更明确且基于皮質。視神經炎（ON）模式可以區分抗MOG腦脊髓炎和MS。抗MOG相關的ON通常是雙側的，并且随着視神經眶部的受累而拉長，但不影響視交叉。眶周神經強化與眶組織延伸在抗MOG相關ON中也很常見。另一方面，MS中的ON通常延伸較短并且涉及交叉。同樣在MS相關ON中，視神經增強不延伸到鄰近的軟組織。BE可見于三分之一的抗MOG相關腦脊髓炎患者中（圖7）。
圖7. 一例累及腹側延髓（A）和小腦上腳的抗MOG綜合征患者
- 醫脈通編譯自：Sotoudeh H, Razaei A, Saadatpour Z, Gaddamanugu S, Choudhary G, Shafaat O, Singhal A. Brainstem Encephalitis. The Role of Imaging in Diagnosis. Curr Probl Diagn Radiol. 2021 Nov-Dec;50(6):946-960. doi: 10.1067/j.cpradiol.2020.09.004. Epub 2020 Sep 24. PMID: 33032853.