2024年4月3日，北京，全球健康藥物研發中心的生物安全實驗室内擺放的瘧疾純淨物。南方周末記者吳小飛攝
2024年4月26日是第17個“全國瘧疾日”。瘧疾是由被瘧原蟲感染的蚊子叮咬而引起的寄生蟲病，按照感染原蟲種類主要有間日瘧、卵形瘧、三日瘧和惡性瘧等。這個古老的傳染病已經與人類纏鬥萬年之久，人們至今依然無法完全擺脫，瘧疾仍舊在全球廣泛流行。根據《世界瘧疾報告2023》（下稱《報告》），2022年全球瘧疾病例總計約2.49億例，其中死亡病例為60.8萬例。
經過幾代人不懈努力，中國本土的瘧疾發病人數實作了從3000萬到0的質變，取得了矚目的防控成就。2021年6月，世界衛生組織（WHO）正式認證中國實作消除瘧疾，中國也是三十多年來西太平洋地區首個消除瘧疾的國家。
但消除不等于消滅。除了全球氣候變暖、輸入性病例、突發傳染病等共通性風險因素對中國瘧疾再傳播的長期威脅，中國還要面臨随着瘧疾消除帶來專業人才流失、經費短缺以及一線醫生對該病診療意識和能力退化等内生問題。今年“全國瘧疾日”的宣傳主題是“防止瘧疾再傳播，持續鞏固消除成果”。
“中國是通過實施‘消除瘧疾行動計劃’來實作消除瘧疾目标的，而一些發達國家是靠城市化水準、醫療條件等綜合能力的提高逐漸消除瘧疾的。這意味着，消除瘧疾之後，我們的防控水準不僅不能降低，還要提高科研以及醫療水準，以應對更為複雜的輸入性病例，否則瘧疾很有可能卷土重來。”2024年4月21日， 世界衛生組織瘧疾政策顧問委員會委員、國家消除瘧疾專家組組長高琪對南方周末記者說。
氣候變暖、蚊蟲耐藥、境外輸入
傳染病的防控主要受傳染源、傳播媒介、易感人群等因素影響。而瘧疾的傳染源瘧原蟲已經對大部分抗瘧藥品出現了耐藥性，尤其值得警惕的是對抗瘧“殺手锏”青蒿素的耐藥。
《報告》發現，在整個大湄公河次區域惡性瘧的瘧原蟲已對青蒿素及其配伍用藥産生耐藥，影響了瘧疾患者的治療效果，延長了治療周期，這也會增加已消除瘧疾地區由于輸入病例導緻的再傳播風險。
國家傳染病醫學中心（上海）張文宏等撰文指出，由于對全球瘧原蟲耐藥性的不了解，部分醫生在臨床診療中可能會發生對耐藥瘧原蟲無效給藥、錯誤給藥甚至超劑量給藥等問題，這會導緻瘧疾治療的失敗甚至患者死亡，從長遠看，還可能會導緻瘧原蟲對抗瘧藥物敏感性下降和耐藥蟲株的出現。
瘧疾的傳播媒介主要是蚊子。而全球氣候變暖将極大地改變蚊蟲的生存區域、密度和季節。蚊子的理想繁殖和存活溫度為20-27 攝 氏 度，氣溫上升可能讓原本較為涼爽、瘧疾稀少的地區變得适宜蚊子生存，或者導緻适合蚊蟲滋生的季節的延長，進而導緻瘧疾傳播機率增加。
“在中國，過去黃淮平原的瘧疾流行期是7-9月這三個月；這些年随着氣候變暖，蚊子的生存期從5月延續到了10月，甚至是11月，這種流行季的延長給瘧疾的傳播帶來新的風險。”高琪說。
另外，氣候變暖還會導緻極端天氣頻發、低緯度地區降雨頻繁，這也給蚊子滋生創造了理想環境。前述《報告》提到，2022 年，因極端天氣緻巴基斯坦降雨過多，洪水泛濫，事後的積水為蚊子滋生提供了便利，緻使該國暴發瘧疾疫情，全年病例總數比2021 年增加 210 萬。
對于中國來說，主要影響南方地區的城市。“比如海南、雲南這些地方，頻繁降水之後的積水，就為蚊蟲産卵提供便利，這會導緻這些地區蚊子的數量比之前多，進而影響到瘧疾的傳播和流行。”高琪說。
高琪強調，全球氣候變暖帶來的變化需要格外重視，曆史上也有類似的“教訓”。他舉例，2002年全國瘧疾疫情有較大幅度的波動，發病率較2001年上升68.2%。安徽、湖南、江蘇等13個省級行政區域的瘧疾發病率有不同程度的上升，就可能與全球氣候變暖密切相關。
2023年11 月 27 日，WHO也曾在《聯合國氣候變化架構公約》第 28 次締約方大會上呼籲，重視氣候變化對健康的影響，特别是重視對蚊媒傳染病的影響。
值得一提的是，目前蚊子已經對大部分殺蟲劑産生了抗藥性。科學界已經證明，攜帶瘧原蟲的蚊子（按蚊）對最常用殺蟲劑種的有效成分拟除蟲菊酯發展出了很強的抵抗力。
“蚊子的抗藥性主要和農業殺蟲劑使用有關，包括使用殺蟲劑的種類、劑量、濃度等，如果農業上頻繁使用某種殺蟲劑，那麼蚊子就可能對這類藥劑出現抗藥，這給後續防蚊滅蚊工作帶來很大挑戰，最終會影響到瘧疾的防控。”高琪介紹。
所有人都可能感染瘧疾。而對于已經消除瘧疾的地區而言，最大的防控挑戰來自于境外輸入的感染源，這包括已經感染瘧疾的陽性病人（包括已經出現症狀的患者和無症狀帶蟲者）、感染瘧原蟲的陽性蚊子。
2022年全球仍有85 個國家流行瘧疾，中國目前瘧疾病例主要來自境外輸入。據江蘇省血吸蟲病防治研究所資料，2020年2月到2023年9月，中國共報告4561例血吸蟲病例，除了3例長期潛伏的三日瘧外，均為境外感染病例，沒有發現本地原發病例或由輸入病例引起的繼發性病例，其中包括由陽性蚊子入境感染的病例約300例。
多項研究表明，中國的跨境瘧疾傳播風險主要來自兩方面，一是雲南邊境地區，尤其是與緬甸接壤的中緬邊境地區，由于緬甸地區較為動蕩的社會環境和醫療資源的匮乏，給雲南地區防控瘧疾疫情帶來挑戰；另外是“一帶一路”沿線的非洲國家，這也是瘧疾流行的“重災區”。
2024年3月28日，東莞，國家原子能機構核技術(昆蟲不育)研發中心，實驗室利用昆蟲不孕技術培育的蚊子。南方周末記者趙明攝
“财神跟着瘟神走”
中國在瘧疾消除階段和實作消除後，每年仍有多例重症瘧疾病例和死亡病例，除患者自身延誤就醫的因素外，主要與醫療機構的誤診誤治有關。
中國疾病預防控制中心寄生蟲病預防控制所在2023年的一份調查中發現，2017-2018 年中國報告瘧疾病例中，近三成患者在初診時未被正确診斷，超過三成患者從初診到确診的時間超過兩天，僅有89.4%的蟲種鑒定與最終複核結果一緻。2013-2022年大陸報告三日瘧病例中，僅有65.2%首診被診斷為瘧疾，71.1%确診結果與最終複核結果一緻。
以惡性瘧為主的輸入性瘧疾病例為例，“惡性瘧如果不能實作早發現早治療，病情惡化會導緻肝腎等多器官衰竭，嚴重的也會導緻死亡。”華中地區一家三甲醫院的感染疾病科醫生說。張文宏等也指出，“延遲診斷、延遲給藥、抗瘧藥物使用不規範及重症瘧疾搶救能力不足是導緻瘧疾死亡的幾點關鍵因素。”
而現實環境中醫療機構對瘧疾的認知水準和警覺性依然面臨挑戰。中疾控在前述研究中發現，部分地區瘧疾防治從業人員在有關瘧疾病理、病症、防治等方面知識的總體知曉率不足75.0%，其中縣級醫院醫務人員的總體知曉率小于80%，鄉鎮衛生院和村衛生室從業人員總體知曉率分别為 67.0% 和 56.2% 。
張文宏等認為，醫療機構的誤診中，比起檢驗人員，臨床醫生才是起關鍵作用的人。臨床醫生接診患者時，需要想到瘧疾的可能。現實環境中瘧疾的症狀多樣，如果醫生隻将間歇性的寒戰發熱作為瘧疾特有的表現，那就可能造成漏診；此外正确診斷之後也需要“對症下藥”，不規範治療或給藥不及時，都有可能引發嚴重後果。
高琪分析，醫療機構對于瘧疾病例的誤診誤判，主要與以下幾個因素有關。首先是在教學階段，國内有關瘧疾的教材還是以中國已經消除的本土瘧原蟲以及病例為主，醫務人員擷取的專業知識與多樣性的輸入瘧疾不比對；其次是随着中國瘧疾的消除，醫務人員在臨床上也缺少足夠的病例來實踐，“一種疾病少見到了一定程度就成了難治的罕見病了”。
“最為重要的因素是‘财神跟着瘟神走’，各級政府部門在瘧疾消除後對瘧疾防控的重視程度有明顯下滑，對瘧疾消除後的再傳播風險認識不足，對目前瘧疾防治工作重視不夠。”高琪說。
而瘧疾傳播的現實情況，遠沒有達到可以高枕無憂的境地。高琪介紹，中國消除瘧疾主要是消除了本地傳播瘧疾，且靠政府主導的多部門聯合行動才得以完成，相較于很多發達國家，中國還有相當比重的人口生活在農村，傳播瘧疾的蚊子也長期活躍，國人感染瘧疾的風險依舊存在。
經費不足會衍生出一系列問題。2024年3月末，南方周末記者在多地走訪研究蚊媒傳染病的專家時，受訪的多位專家均把科研方向投入在傳染黃熱病、登革熱等熱帶疾病的伊蚊上，而鮮少投入在傳播瘧疾的按蚊上，提及原因，大多表示“很難申請科研項目”“缺少充足的經費”。
一線檢測人員的轉崗、流失也使得瘧原蟲實驗室檢測隊伍難以高效運轉。中疾控的調研還發現，部分地區還存在實驗室複核結果回報不及時，影響了瘧疾病例感染病原準确鑒定和規範治療。
高琪對科研隊伍的萎縮一直心懷憂慮，在他看來，目前科學界對于瘧疾的認識還有很多不足，還不是“刀劍入庫，馬放南山”的時候。他舉例，目前人們對輸入性瘧原蟲株通過本地蚊媒傳播的風險尚缺乏足夠的了解，瘧原蟲對于青蒿素耐藥後的應對之策還不清晰，針對殺蟲劑抗性的蚊蟲，尤其是戶外叮咬傳播瘧疾的按蚊防控，還缺乏有效手段……而這些，都需要科研人員的持續研究。
2024年3月28日，東莞，國家原子能機構核技術(昆蟲不育)研發中心，從業人員正在手動分離被“絕育”後的雄蚊。南方周末記者趙明攝
如何防止瘧疾輸入再傳播？
中國消除瘧疾之後的首要任務就是防止輸入再傳播。高琪介紹，目前中國瘧疾病例主要來自于感染瘧原蟲的陽性蚊子和陽性病人，包括已經感染瘧原蟲尚處于潛伏期的隐性感染者。
“陽性蚊子入境之後直接叮咬的患者是初代病例，也叫輸入繼發病例；陽性病人被本地蚊子叮咬之後再次叮咬健康人，這個健康人感染了瘧疾就是二代病例，也形成了本地傳播，按照WHO的标準，一個地區連續三年出現三個以上的二代病例就是傳播鍊重建了。”高琪介紹，而中國防控的重點是把病例情況阻斷在初代病例或者二代病例，防止輸入再傳播，一旦出現二代病例就啟動突發疫情應急處置，嚴防傳播鍊重建。
而防止瘧疾的輸入再傳播，需要整個瘧疾防控鍊條的共同發力。“具體工作的開展，要有決策部門的重視，科研隊伍的維持和加強，一線醫療人員的專業化教育訓練，而這些都需要一定的經費保證。”高琪說。
高琪強調，瘧疾防控的當務之急是提高醫務人員的專業水準。他建議把瘧疾診療方面的知識納入醫生的職業技能考試以強化專業認知；也可以通過學會、協會等組織，在開辦學術交流時開展相關教育訓練；針對縣鄉級基層醫療機構，推廣快速診斷試劑來替代傳統顯微鏡檢測。
江蘇省血吸蟲病防治研究所所長曹俊還表示，各級衛生健康行政主管部門應該對各地的瘧疾防控系統是否有效運作進行定期評估。評估重點應該包括：消除後監測工作開展情況、瘧疾病例診治和疫情處置等能力維持，以及相應人員配備和經費投入等。“定期評估有助于敦促各地保持瘧疾防控能力和工作品質、鞏固消除瘧疾成果”。
在科研方面，針對蚊蟲的抗耐藥性問題，科學界也正在開展一些積極探索。中國科學院分子植物科學卓越創新中心的王四寶團隊正在開展 “利用按蚊天然抗瘧共生菌阻斷瘧疾傳播”研究，拟用細菌來殺死被感染蚊子體内的瘧原蟲來阻斷瘧疾通過蚊子傳播，而不是直接用殺蟲劑殺滅蚊子，以改善殺蟲劑引起的蚊蟲抗藥性和環境污染方面的問題。
南方醫科大學陳曉光團隊的“高效實時戶外瘧疾媒介蚊蟲誘捕監測技術和裝置的研發”項目也在有序進展當中，研制目的在于開發高效的誘捕裝置，以實時掌握蚊蟲種群密度、日常活動和消長規律，為戶外瘧疾媒介監測和控制提供科學工具。
由中山大學等機構承擔的“研發昆蟲不育技術用于控制城市瘧疾媒介斯氏按蚊”項目則拟研發特異性強和環境友好型的昆蟲不育技術，用于控制戶外按蚊媒介，應對戶外瘧疾傳播的挑戰。
中國也在積極研發治療瘧疾的相關藥物。清華大學、比爾及梅琳達·蓋茨基金會和北京市政府共同發起成立的全球健康藥物研發中心，近年來正研制一款新型抗瘧藥物，該藥旨在将瘧疾患者連續三天的服藥周期縮短至一次用藥，以解決多次用藥患者依從性差和單次服藥療效難以奏效的難題。
南方周末記者 吳小飛
責編 譚暢