2024年4月3日，北京，全球健康药物研发中心的生物安全实验室内摆放的疟疾纯净物。南方周末记者吴小飞摄
2024年4月26日是第17个“全国疟疾日”。疟疾是由被疟原虫感染的蚊子叮咬而引起的寄生虫病，按照感染原虫种类主要有间日疟、卵形疟、三日疟和恶性疟等。这个古老的传染病已经与人类缠斗万年之久，人们至今依然无法完全摆脱，疟疾仍旧在全球广泛流行。根据《世界疟疾报告2023》（下称《报告》），2022年全球疟疾病例总计约2.49亿例，其中死亡病例为60.8万例。
经过几代人不懈努力，中国本土的疟疾发病人数实现了从3000万到0的质变，取得了瞩目的防控成就。2021年6月，世界卫生组织（WHO）正式认证中国实现消除疟疾，中国也是三十多年来西太平洋地区首个消除疟疾的国家。
但消除不等于消灭。除了全球气候变暖、输入性病例、突发传染病等共通性风险因素对中国疟疾再传播的长期威胁，中国还要面临随着疟疾消除带来专业人才流失、经费短缺以及一线医生对该病诊疗意识和能力退化等内生问题。今年“全国疟疾日”的宣传主题是“防止疟疾再传播，持续巩固消除成果”。
“中国是通过实施‘消除疟疾行动计划’来实现消除疟疾目标的，而一些发达国家是靠城市化水平、医疗条件等综合能力的提高逐步消除疟疾的。这意味着，消除疟疾之后，我们的防控水准不仅不能降低，还要提高科研以及医疗水平，以应对更为复杂的输入性病例，否则疟疾很有可能卷土重来。”2024年4月21日， 世界卫生组织疟疾政策顾问委员会委员、国家消除疟疾专家组组长高琪对南方周末记者说。
气候变暖、蚊虫耐药、境外输入
传染病的防控主要受传染源、传播媒介、易感人群等因素影响。而疟疾的传染源疟原虫已经对大部分抗疟药品出现了耐药性，尤其值得警惕的是对抗疟“杀手锏”青蒿素的耐药。
《报告》发现，在整个大湄公河次区域恶性疟的疟原虫已对青蒿素及其配伍用药产生耐药，影响了疟疾患者的治疗效果，延长了治疗周期，这也会增加已消除疟疾地区由于输入病例导致的再传播风险。
国家传染病医学中心（上海）张文宏等撰文指出，由于对全球疟原虫耐药性的不了解，部分医生在临床诊疗中可能会发生对耐药疟原虫无效给药、错误给药甚至超剂量给药等问题，这会导致疟疾治疗的失败甚至患者死亡，从长远看，还可能会导致疟原虫对抗疟药物敏感性下降和耐药虫株的出现。
疟疾的传播媒介主要是蚊子。而全球气候变暖将极大地改变蚊虫的生存区域、密度和季节。蚊子的理想繁殖和存活温度为20-27 摄 氏 度，气温上升可能让原本较为凉爽、疟疾稀少的地区变得适宜蚊子生存，或者导致适合蚊虫滋生的季节的延长，进而导致疟疾传播概率增加。
“在中国，过去黄淮平原的疟疾流行期是7-9月这三个月；这些年随着气候变暖，蚊子的生存期从5月延续到了10月，甚至是11月，这种流行季的延长给疟疾的传播带来新的风险。”高琪说。
另外，气候变暖还会导致极端天气频发、低纬度地区降雨频繁，这也给蚊子滋生创造了理想环境。前述《报告》提到，2022 年，因极端天气致巴基斯坦降雨过多，洪水泛滥，事后的积水为蚊子滋生提供了便利，致使该国暴发疟疾疫情，全年病例总数比2021 年增加 210 万。
对于中国来说，主要影响南方地区的城市。“比如海南、云南这些地方，频繁降水之后的积水，就为蚊虫产卵提供便利，这会导致这些地区蚊子的数量比之前多，进而影响到疟疾的传播和流行。”高琪说。
高琪强调，全球气候变暖带来的变化需要格外重视，历史上也有类似的“教训”。他举例，2002年全国疟疾疫情有较大幅度的波动，发病率较2001年上升68.2%。安徽、湖南、江苏等13个省级行政区域的疟疾发病率有不同程度的上升，就可能与全球气候变暖密切相关。
2023年11 月 27 日，WHO也曾在《联合国气候变化框架公约》第 28 次缔约方大会上呼吁，重视气候变化对健康的影响，特别是重视对蚊媒传染病的影响。
值得一提的是，目前蚊子已经对大部分杀虫剂产生了抗药性。科学界已经证实，携带疟原虫的蚊子（按蚊）对最常用杀虫剂种的有效成分拟除虫菊酯发展出了很强的抵抗力。
“蚊子的抗药性主要和农业杀虫剂使用有关，包括使用杀虫剂的种类、剂量、浓度等，如果农业上频繁使用某种杀虫剂，那么蚊子就可能对这类药剂出现抗药，这给后续防蚊灭蚊工作带来很大挑战，最终会影响到疟疾的防控。”高琪介绍。
所有人都可能感染疟疾。而对于已经消除疟疾的地区而言，最大的防控挑战来自于境外输入的感染源，这包括已经感染疟疾的阳性病人（包括已经出现症状的患者和无症状带虫者）、感染疟原虫的阳性蚊子。
2022年全球仍有85 个国家流行疟疾，中国当前疟疾病例主要来自境外输入。据江苏省血吸虫病防治研究所数据，2020年2月到2023年9月，中国共报告4561例血吸虫病例，除了3例长期潜伏的三日疟外，均为境外感染病例，没有发现本地原发病例或由输入病例引起的继发性病例，其中包括由阳性蚊子入境感染的病例约300例。
多项研究表明，中国的跨境疟疾传播风险主要来自两方面，一是云南边境地区，尤其是与缅甸接壤的中缅边境地区，由于缅甸地区较为动荡的社会环境和医疗资源的匮乏，给云南地区防控疟疾疫情带来挑战；另外是“一带一路”沿线的非洲国家，这也是疟疾流行的“重灾区”。
2024年3月28日，东莞，国家原子能机构核技术(昆虫不育)研发中心，实验室利用昆虫不孕技术培育的蚊子。南方周末记者赵明摄
“财神跟着瘟神走”
中国在疟疾消除阶段和实现消除后，每年仍有多例重症疟疾病例和死亡病例，除患者自身延误就医的因素外，主要与医疗机构的误诊误治有关。
中国疾病预防控制中心寄生虫病预防控制所在2023年的一份调查中发现，2017-2018 年中国报告疟疾病例中，近三成患者在初诊时未被正确诊断，超过三成患者从初诊到确诊的时间超过两天，仅有89.4%的虫种鉴定与最终复核结果一致。2013-2022年大陆报告三日疟病例中，仅有65.2%首诊被诊断为疟疾，71.1%确诊结果与最终复核结果一致。
以恶性疟为主的输入性疟疾病例为例，“恶性疟如果不能实现早发现早治疗，病情恶化会导致肝肾等多器官衰竭，严重的也会导致死亡。”华中地区一家三甲医院的感染疾病科医生说。张文宏等也指出，“延迟诊断、延迟给药、抗疟药物使用不规范及重症疟疾抢救能力不足是导致疟疾死亡的几点关键因素。”
而现实环境中医疗机构对疟疾的认知水平和警觉性依然面临挑战。中疾控在前述研究中发现，部分地区疟疾防治工作人员在有关疟疾病理、病症、防治等方面知识的总体知晓率不足75.0%，其中县级医院医务人员的总体知晓率小于80%，乡镇卫生院和村卫生室工作人员总体知晓率分别为 67.0% 和 56.2% 。
张文宏等认为，医疗机构的误诊中，比起检验人员，临床医生才是起关键作用的人。临床医生接诊患者时，需要想到疟疾的可能。现实环境中疟疾的症状多样，如果医生只将间歇性的寒战发热作为疟疾特有的表现，那就可能造成漏诊；此外正确诊断之后也需要“对症下药”，不规范治疗或给药不及时，都有可能引发严重后果。
高琪分析，医疗机构对于疟疾病例的误诊误判，主要与以下几个因素有关。首先是在教学阶段，国内有关疟疾的教材还是以中国已经消除的本土疟原虫以及病例为主，医务人员获取的专业知识与多样性的输入疟疾不匹配；其次是随着中国疟疾的消除，医务人员在临床上也缺少足够的病例来实践，“一种疾病少见到了一定程度就成了难治的罕见病了”。
“最为重要的因素是‘财神跟着瘟神走’，各级政府部门在疟疾消除后对疟疾防控的重视程度有明显下滑，对疟疾消除后的再传播风险认识不足，对当前疟疾防治工作重视不够。”高琪说。
而疟疾传播的现实情况，远没有达到可以高枕无忧的境地。高琪介绍，中国消除疟疾主要是消除了本地传播疟疾，且靠政府主导的多部门联合行动才得以完成，相较于很多发达国家，中国还有相当比重的人口生活在农村，传播疟疾的蚊子也长期活跃，国人感染疟疾的风险依旧存在。
经费不足会衍生出一系列问题。2024年3月末，南方周末记者在多地走访研究蚊媒传染病的专家时，受访的多位专家均把科研方向投入在传染黄热病、登革热等热带疾病的伊蚊上，而鲜少投入在传播疟疾的按蚊上，提及原因，大多表示“很难申请科研项目”“缺少充足的经费”。
一线检测人员的转岗、流失也使得疟原虫实验室检测队伍难以高效运转。中疾控的调研还发现，部分地区还存在实验室复核结果反馈不及时，影响了疟疾病例感染病原准确鉴定和规范治疗。
高琪对科研队伍的萎缩一直心怀忧虑，在他看来，目前科学界对于疟疾的认识还有很多不足，还不是“刀剑入库，马放南山”的时候。他举例，当前人们对输入性疟原虫株通过本地蚊媒传播的风险尚缺乏足够的了解，疟原虫对于青蒿素耐药后的应对之策还不清晰，针对杀虫剂抗性的蚊虫，尤其是户外叮咬传播疟疾的按蚊防控，还缺乏有效手段……而这些，都需要科研人员的持续研究。
2024年3月28日，东莞，国家原子能机构核技术(昆虫不育)研发中心，工作人员正在手动分离被“绝育”后的雄蚊。南方周末记者赵明摄
如何防止疟疾输入再传播？
中国消除疟疾之后的首要任务就是防止输入再传播。高琪介绍，目前中国疟疾病例主要来自于感染疟原虫的阳性蚊子和阳性病人，包括已经感染疟原虫尚处于潜伏期的隐性感染者。
“阳性蚊子入境之后直接叮咬的患者是初代病例，也叫输入继发病例；阳性病人被本地蚊子叮咬之后再次叮咬健康人，这个健康人感染了疟疾就是二代病例，也形成了本地传播，按照WHO的标准，一个地区连续三年出现三个以上的二代病例就是传播链重建了。”高琪介绍，而中国防控的重点是把病例情况阻断在初代病例或者二代病例，防止输入再传播，一旦出现二代病例就启动突发疫情应急处置，严防传播链重建。
而防止疟疾的输入再传播，需要整个疟疾防控链条的共同发力。“具体工作的开展，要有决策部门的重视，科研队伍的维持和加强，一线医疗人员的专业化培训，而这些都需要一定的经费保证。”高琪说。
高琪强调，疟疾防控的当务之急是提高医务人员的专业水平。他建议把疟疾诊疗方面的知识纳入医生的职业技能考试以强化专业认知；也可以通过学会、协会等组织，在开办学术交流时开展相关培训；针对县乡级基层医疗机构，推广快速诊断试剂来替代传统显微镜检测。
江苏省血吸虫病防治研究所所长曹俊还表示，各级卫生健康行政主管部门应该对各地的疟疾防控系统是否有效运作进行定期评估。评估重点应该包括：消除后监测工作开展情况、疟疾病例诊治和疫情处置等能力维持，以及相应人员配备和经费投入等。“定期评估有助于敦促各地保持疟疾防控能力和工作质量、巩固消除疟疾成果”。
在科研方面，针对蚊虫的抗耐药性问题，科学界也正在开展一些积极探索。中国科学院分子植物科学卓越创新中心的王四宝团队正在开展 “利用按蚊天然抗疟共生菌阻断疟疾传播”研究，拟用细菌来杀死被感染蚊子体内的疟原虫来阻断疟疾通过蚊子传播，而不是直接用杀虫剂杀灭蚊子，以改善杀虫剂引起的蚊虫抗药性和环境污染方面的问题。
南方医科大学陈晓光团队的“高效实时户外疟疾媒介蚊虫诱捕监测技术和装置的研发”项目也在有序进展当中，研制目的在于开发高效的诱捕装置，以实时掌握蚊虫种群密度、日常活动和消长规律，为户外疟疾媒介监测和控制提供科学工具。
由中山大学等机构承担的“研发昆虫不育技术用于控制城市疟疾媒介斯氏按蚊”项目则拟研发特异性强和环境友好型的昆虫不育技术，用于控制户外按蚊媒介，应对户外疟疾传播的挑战。
中国也在积极研发治疗疟疾的相关药物。清华大学、比尔及梅琳达·盖茨基金会和北京市政府共同发起成立的全球健康药物研发中心，近年来正研制一款新型抗疟药物，该药旨在将疟疾患者连续三天的服药周期缩短至一次用药，以解决多次用药患者依从性差和单次服药疗效难以奏效的难题。
南方周末记者 吴小飞
责编 谭畅