兒童肱骨外髁骨折大多為兒童跌倒時肘關節伸直、前臂外展、腕關節背伸位手掌撐地，暴力經桡骨向上傳導到桡骨小頭沖擊外髁所緻，或者外來暴力沖擊尺骨鷹嘴後傳導至肱骨外髁，同時前臂伸肌群強烈收縮産生牽拉力而發生骨折并移位。骨折塊大部分由軟骨組成，包括肱骨小頭與肱骨滑車的桡側部分、肱骨遠端桡側骨骺及幹骺端，骨折線一般從肱骨外髁上端斜向下内達滑車桡側部分，與橫斷面成20°夾角。
肘關節正、側位Ｘ線片僅能顯示肱骨外髁骨化中心與幹骺端部分，故容易漏診，增攝肘關節斜位Ｘ線片可更清晰地顯示骨折線及移位程度。肱骨外髁是前臂伸肌群的附着點，骨折後因桡側副韌帶及伸肌總腱牽拉骨折塊發生移位，又因是關節内骨骺骨折，斷端被關節液浸泡，抑制了纖維蛋白與骨痂形成，易發生骨折不愈合，導緻肘關節功能障礙、肘外翻畸形等并發症。
骨折分型
Milch分型：
按照骨折線的解剖部位和走行方向分型：
Ⅰ型：骨折線經肱骨小頭骺進入關節。
Ⅱ型：骨折線經肱骨滑車部位進入關節，可造成肱尺關節不穩定。
臨床分型：
按照骨折的移位程度分型（圖1）：
Ⅰ度原位骨折，關節面完整。
Ⅱ度骨折移位≤2mm，無水準位翻轉。
Ⅲ度骨折移位＞2mm，合并明顯移位和翻轉。
圖1 肱骨外髁骨折的臨床分型
影像學診斷
肱骨外髁骨折開展有效的評估對指導臨床治療具有重要意義，Ｘ線檢查由于友善、便宜、普及度高，在臨床廣泛使用，臨床可根據Ｘ線檢查結果進行的骨折分型。但是，治療中發現部分骨折患兒出現不良預後，其中初期Ｘ線診斷為無明顯移位的患兒，在保守治療期間出現了繼發骨折移位，是以Ｘ線評估兒童肱骨外髁骨折準确性問題一直存在争議。MRI對軟組織分辨率高，尤其是對骨骺和關節軟骨損傷顯像效果好。MRI與Ｘ線成像原理不同，MRI可根據測量需要調整斷層切面角度，對骨折線走行進行清晰顯示并可以測量并确定骨折間隙位移最大層面，而Ｘ線存在影像結構重疊不利于骨折間隙的觀察也不便于準确測量間隙位移寬度。
MRI在肱骨外髁骨折中的診斷意義優于Ｘ線片，同時冠狀位3D-FSPGR／3D-FS-FSPGR序列是診斷兒童肱骨外髁骨折及判斷肱骨滑車關節軟骨完整性最重要序列，臨床中應注意合理選擇MRI檢查序列，即可以提高骨折的确診率同時減少檢查時間，有效避免低齡患兒檢查期間使用鎮靜藥物的不良後果。
治療
1、小切口複位克氏針内固定：
靜脈吸入複合麻醉或臂叢神經阻滞麻醉。患兒仰卧位，患肢置于側台上。取肱三頭肌和肱桡肌間隙的前外側做長2～3cm的切口。從前側及外側顯露骨折斷端，清理斷端之間的瘀血塊及嵌入的骨膜等，避免剝離外後側軟組織。将1枚ø15ｍｍ的克氏針作為操縱杆鑽入骨折塊，用kocher鉗夾持骨折近端，直視下利用操縱杆進行複位，複位滿意後用ø15～20ｍｍ克氏針内固定。第1枚克氏針從骨折塊外後側的幹骺端部分與肱骨幹成30°角經骨折斷端穿過對側骨皮質固定，第2枚針在骨折塊前側肱骨小頭骨化中心與肱骨幹成80°角經肱骨滑車穿過對側骨皮質固定，最後在2枚克氏針之間加1枚克氏針固定，3枚克氏針呈多平面、多角度的扇形分布。C臂機透視确認骨折複位及内固定位置滿意；3歲以下患兒因肱骨外髁骨化中心小，可行肘關節造影以顯示肱骨遠端軟骨情況，便于觀察關節面平整情況。折彎克氏針針尾後剪短并留于皮外。用可吸收線縫合肘關節囊，并逐層縫合切口，75％乙醇紗條包繞針尾，無菌敷料包紮，行肘關節石膏托功能位固定（圖2）。
圖2 患兒，男，4歲3個月，摔傷緻右肘部腫痛、活動受限6ｈ餘，右肱骨外髁骨折，Jakob Ⅱ，采用小切口複位克氏針内固定治療 Ａ．術前Ｘ線片，顯示右肱骨外髁骨折，骨折塊向外移位；Ｂ．術後1d Ｘ線片，顯示骨折複位滿意，内固定位置良好；Ｃ．術後3個月X線片，顯示肱骨遠端未見明顯畸形；Ｄ．術後6個月大體外觀照片，肘關節外觀正常，功能恢複良好，切口愈合後瘢痕增生
注意事項：
①對于有肘部外傷史患兒，查體見肘部外側腫脹、壓痛，要警惕肱骨外髁骨折可能，除攝肘關節正、側位Ｘ線片外，還需加攝20°斜位Ｘ線片，避免漏診。
②肱骨外髁的血管從關節囊起始部外緣進入髁後側及肘部肌肉起點附近的關節軟骨，顯露骨折斷端時需保留肱骨外髁後外側軟組織的附着，避免過度剝離，以降低肱骨小頭缺血性壞死的風險。
③克氏針内固定時需穿針準确，避免多次穿針成篩樣，加重損傷，甚至導緻克氏針把持力不足，發生松動、退針等并發症。
④克氏針針尾留于皮外，75％乙醇紗條包繞針尾，先石膏托功能位外固定，待患肢消腫後改管型石膏制動，不必換藥，這不僅能降低護理難度，而且能減少針道激惹反應的發生。
⑤術後4～6周行Ｘ線檢查提示骨折愈合後，可拆除管型石膏、拔除克氏針，患兒開始行患肢自主功能鍛煉，注意避免強力被動扳拉。
2、關節鏡下複位經皮内固定：
患兒均采用全麻+臂叢神經阻滞麻醉方式，取仰卧位，患肢外展并驅血，取骨折斷端近端前外側及後外側作為雙通道的皮膚切口點，逐級擴張後置入4.0mm肘關節鏡及工作通道。引流關節腔内積血，注生理鹽水擷取鏡下操作空間并觀察骨折斷端情況，刨削刀及籃鉗抓取清理骨折斷端及關節腔内血痂，前臂旋後，屈肘，伸腕體位下經皮拇指或蚊式鉗推頂骨折塊解剖複位骨折關節面，如關節鏡下無法複位，延長切口為開放複位。骨折複位後，取3枚2.0mm克氏針C形臂X線機透視下經皮置入扇形固定，測試骨折穩定後完成手術，擠壓排出肘關節内生理鹽水，折彎克氏針，針尾留于皮下，縫合切口，屈肘90°、前臂中立位石膏固定（圖3）。
圖3 患者，男，7歲, 因“摔倒傷及左肘部緻腫痛伴活動受限4h”入院，行鏡下複位固定肱骨外髁骨折。1a:術前CT證明Jakob III度肱骨外髁骨折；1b:術後1個月複查X線片示骨折愈合可；1c,1d:末次随訪複查X線片示患肢力線可
關節鏡下複位經皮内固定術可直視放大下清晰觀察關節面，為JakobⅡ、Ⅲ度肱骨外髁骨折提供較為滿意的複位品質，固定原則與切開複位相同，切口小且臨床療效确切，無嚴重并發症發生，可成為治療兒童肱骨外髁骨折的微創新選擇，但鏡下複位技巧需要長時間學習後才能提供較為滿意的複位品質，長期療效需要更大樣本量及更長期的随訪，以期日後進一步推廣。
3、切開複位内固定：
取前外側Kocher入路切開皮膚，沿肱桡肌和肱三頭肌間隙分離進入關節囊暴露骨折斷端，清除血痂及嵌插軟組織，解剖複位骨折關節面。取3枚2.0mm克氏針C形臂X線機透視下經皮置入扇形固定，測試骨折穩定後完成手術，折彎克氏針，針尾留于皮下，縫合切口，屈肘90°、前臂中立位石膏固定。
4、肘關節造影閉合複位經皮克氏針固定：
臂叢神經阻滞麻醉下手術，6歲以下患兒輔助基礎麻醉。患兒仰卧位，身體用鉛衣覆寫。取肘關節後側進針點，向肘關節腔内注射05～10ｍｌ碘海醇，C臂機透視下依據造影劑顯示出來的肱骨遠端軟骨、骨折線和關節面，觀察骨折移位程度和關節面的連續性，若骨折端移位＜2ｍｍ且關節面連續，從肱骨外髁處經皮用2～3枚ø15ｍｍ的克氏針交叉固定，克氏針之間最大夾角盡量接近或＞60°；若骨折移位≥2ｍｍ且關節面不連續，不合并骨折塊翻轉，由2名醫師肘位牽引患側上肢，旋前位輕度内翻應力下擠壓骨塊行骨折閉合複位。若骨折不能解剖對位或合并骨折塊翻轉，則術者先用ø15ｍｍ的克氏針撬撥複位糾正翻轉後再行複位、評估、固定。克氏針尾部折彎剪斷後留于皮外，針尾處墊無菌紗布。患兒屈肘90°位石膏外固定，術後4～6周拆除石膏外固定行功能鍛煉，術後8～12周攝Ｘ線片複查，顯示骨折線模糊、有骨折愈合迹象可拔除克氏針，并定期複查及行肘關節功能鍛煉（圖4）。
圖4 患兒，男，５歲，左側肱骨外髁骨折，Jakob Ⅲ型，行肘關節造影閉合複位後經皮克氏針固定治療Ａ．術前Ｘ線片，顯示左側肱骨外髁骨折；Ｂ．術中Ｃ臂機影像，顯示關節面軟骨連續、骨折端複位良好後經皮克氏針交叉固定；Ｃ．術後10周Ｘ線片，顯示骨折已愈合，内固定物位置良好、無松動；Ｄ．術後18個月Ｘ線片，顯示骨折愈合良好，關節結構正常；Ｅ．術後18個月大體照片，顯示肘關節伸直、屈曲、前臂内旋及外旋功能良好
采用肘關節造影閉合複位經皮克氏針固定治療兒童肱骨外髁骨折，能清楚顯示兒童肱骨遠端的軟骨成分，有助于判斷骨折的移位程度和閉合複位的品質，避免不必要的切開複位及并發症的發生。
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