儿童肱骨外髁骨折大多为儿童跌倒时肘关节伸直、前臂外展、腕关节背伸位手掌撑地，暴力经桡骨向上传导到桡骨小头冲击外髁所致，或者外来暴力冲击尺骨鹰嘴后传导至肱骨外髁，同时前臂伸肌群强烈收缩产生牵拉力而发生骨折并移位。骨折块大部分由软骨组成，包括肱骨小头与肱骨滑车的桡侧部分、肱骨远端桡侧骨骺及干骺端，骨折线一般从肱骨外髁上端斜向下内达滑车桡侧部分，与横断面成20°夹角。
肘关节正、侧位Ｘ线片仅能显示肱骨外髁骨化中心与干骺端部分，故容易漏诊，增摄肘关节斜位Ｘ线片可更清晰地显示骨折线及移位程度。肱骨外髁是前臂伸肌群的附着点，骨折后因桡侧副韧带及伸肌总腱牵拉骨折块发生移位，又因是关节内骨骺骨折，断端被关节液浸泡，抑制了纤维蛋白与骨痂形成，易发生骨折不愈合，导致肘关节功能障碍、肘外翻畸形等并发症。
骨折分型
Milch分型：
按照骨折线的解剖部位和走行方向分型：
Ⅰ型：骨折线经肱骨小头骺进入关节。
Ⅱ型：骨折线经肱骨滑车部位进入关节，可造成肱尺关节不稳定。
临床分型：
按照骨折的移位程度分型（图1）：
Ⅰ度原位骨折，关节面完整。
Ⅱ度骨折移位≤2mm，无水平位翻转。
Ⅲ度骨折移位＞2mm，合并明显移位和翻转。
图1 肱骨外髁骨折的临床分型
影像学诊断
肱骨外髁骨折开展有效的评估对指导临床治疗具有重要意义，Ｘ线检查由于方便、便宜、普及度高，在临床广泛使用，临床可根据Ｘ线检查结果进行的骨折分型。但是，治疗中发现部分骨折患儿出现不良预后，其中初期Ｘ线诊断为无明显移位的患儿，在保守治疗期间出现了继发骨折移位，因此Ｘ线评估儿童肱骨外髁骨折准确性问题一直存在争议。MRI对软组织分辨率高，尤其是对骨骺和关节软骨损伤显像效果好。MRI与Ｘ线成像原理不同，MRI可根据测量需要调整断层切面角度，对骨折线走行进行清晰显示并可以测量并确定骨折间隙位移最大层面，而Ｘ线存在影像结构重叠不利于骨折间隙的观察也不便于准确测量间隙位移宽度。
MRI在肱骨外髁骨折中的诊断意义优于Ｘ线片，同时冠状位3D-FSPGR／3D-FS-FSPGR序列是诊断儿童肱骨外髁骨折及判断肱骨滑车关节软骨完整性最重要序列，临床中应注意合理选择MRI检查序列，即可以提高骨折的确诊率同时减少检查时间，有效避免低龄患儿检查期间使用镇静药物的不良后果。
治疗
1、小切口复位克氏针内固定：
静脉吸入复合麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。患儿仰卧位，患肢置于侧台上。取肱三头肌和肱桡肌间隙的前外侧做长2～3cm的切口。从前侧及外侧显露骨折断端，清理断端之间的瘀血块及嵌入的骨膜等，避免剥离外后侧软组织。将1枚ø15ｍｍ的克氏针作为操纵杆钻入骨折块，用kocher钳夹持骨折近端，直视下利用操纵杆进行复位，复位满意后用ø15～20ｍｍ克氏针内固定。第1枚克氏针从骨折块外后侧的干骺端部分与肱骨干成30°角经骨折断端穿过对侧骨皮质固定，第2枚针在骨折块前侧肱骨小头骨化中心与肱骨干成80°角经肱骨滑车穿过对侧骨皮质固定，最后在2枚克氏针之间加1枚克氏针固定，3枚克氏针呈多平面、多角度的扇形分布。C臂机透视确认骨折复位及内固定位置满意；3岁以下患儿因肱骨外髁骨化中心小，可行肘关节造影以显示肱骨远端软骨情况，便于观察关节面平整情况。折弯克氏针针尾后剪短并留于皮外。用可吸收线缝合肘关节囊，并逐层缝合切口，75％乙醇纱条包绕针尾，无菌敷料包扎，行肘关节石膏托功能位固定（图2）。
图2 患儿，男，4岁3个月，摔伤致右肘部肿痛、活动受限6ｈ余，右肱骨外髁骨折，Jakob Ⅱ，采用小切口复位克氏针内固定治疗 Ａ．术前Ｘ线片，显示右肱骨外髁骨折，骨折块向外移位；Ｂ．术后1d Ｘ线片，显示骨折复位满意，内固定位置良好；Ｃ．术后3个月X线片，显示肱骨远端未见明显畸形；Ｄ．术后6个月大体外观照片，肘关节外观正常，功能恢复良好，切口愈合后瘢痕增生
注意事项：
①对于有肘部外伤史患儿，查体见肘部外侧肿胀、压痛，要警惕肱骨外髁骨折可能，除摄肘关节正、侧位Ｘ线片外，还需加摄20°斜位Ｘ线片，避免漏诊。
②肱骨外髁的血管从关节囊起始部外缘进入髁后侧及肘部肌肉起点附近的关节软骨，显露骨折断端时需保留肱骨外髁后外侧软组织的附着，避免过度剥离，以降低肱骨小头缺血性坏死的风险。
③克氏针内固定时需穿针准确，避免多次穿针成筛样，加重损伤，甚至导致克氏针把持力不足，发生松动、退针等并发症。
④克氏针针尾留于皮外，75％乙醇纱条包绕针尾，先石膏托功能位外固定，待患肢消肿后改管型石膏制动，不必换药，这不仅能降低护理难度，而且能减少针道激惹反应的发生。
⑤术后4～6周行Ｘ线检查提示骨折愈合后，可拆除管型石膏、拔除克氏针，患儿开始行患肢自主功能锻炼，注意避免强力被动扳拉。
2、关节镜下复位经皮内固定：
患儿均采用全麻+臂丛神经阻滞麻醉方式，取仰卧位，患肢外展并驱血，取骨折断端近端前外侧及后外侧作为双通道的皮肤切口点，逐级扩张后置入4.0mm肘关节镜及工作通道。引流关节腔内积血，注生理盐水获取镜下操作空间并观察骨折断端情况，刨削刀及篮钳抓取清理骨折断端及关节腔内血痂，前臂旋后，屈肘，伸腕体位下经皮拇指或蚊式钳推顶骨折块解剖复位骨折关节面，如关节镜下无法复位，延长切口为开放复位。骨折复位后，取3枚2.0mm克氏针C形臂X线机透视下经皮置入扇形固定，测试骨折稳定后完成手术，挤压排出肘关节内生理盐水，折弯克氏针，针尾留于皮下，缝合切口，屈肘90°、前臂中立位石膏固定（图3）。
图3 患者，男，7岁, 因“摔倒伤及左肘部致肿痛伴活动受限4h”入院，行镜下复位固定肱骨外髁骨折。1a:术前CT证实Jakob III度肱骨外髁骨折；1b:术后1个月复查X线片示骨折愈合可；1c,1d:末次随访复查X线片示患肢力线可
关节镜下复位经皮内固定术可直视放大下清晰观察关节面，为JakobⅡ、Ⅲ度肱骨外髁骨折提供较为满意的复位质量，固定原则与切开复位相同，切口小且临床疗效确切，无严重并发症发生，可成为治疗儿童肱骨外髁骨折的微创新选择，但镜下复位技巧需要长时间学习后才能提供较为满意的复位质量，长期疗效需要更大样本量及更长期的随访，以期日后进一步推广。
3、切开复位内固定：
取前外侧Kocher入路切开皮肤，沿肱桡肌和肱三头肌间隙分离进入关节囊暴露骨折断端，清除血痂及嵌插软组织，解剖复位骨折关节面。取3枚2.0mm克氏针C形臂X线机透视下经皮置入扇形固定，测试骨折稳定后完成手术，折弯克氏针，针尾留于皮下，缝合切口，屈肘90°、前臂中立位石膏固定。
4、肘关节造影闭合复位经皮克氏针固定：
臂丛神经阻滞麻醉下手术，6岁以下患儿辅助基础麻醉。患儿仰卧位，身体用铅衣覆盖。取肘关节后侧进针点，向肘关节腔内注射05～10ｍｌ碘海醇，C臂机透视下依据造影剂显示出来的肱骨远端软骨、骨折线和关节面，观察骨折移位程度和关节面的连续性，若骨折端移位＜2ｍｍ且关节面连续，从肱骨外髁处经皮用2～3枚ø15ｍｍ的克氏针交叉固定，克氏针之间最大夹角尽量接近或＞60°；若骨折移位≥2ｍｍ且关节面不连续，不合并骨折块翻转，由2名医师肘位牵引患侧上肢，旋前位轻度内翻应力下挤压骨块行骨折闭合复位。若骨折不能解剖对位或合并骨折块翻转，则术者先用ø15ｍｍ的克氏针撬拨复位纠正翻转后再行复位、评估、固定。克氏针尾部折弯剪断后留于皮外，针尾处垫无菌纱布。患儿屈肘90°位石膏外固定，术后4～6周拆除石膏外固定行功能锻炼，术后8～12周摄Ｘ线片复查，显示骨折线模糊、有骨折愈合迹象可拔除克氏针，并定期复查及行肘关节功能锻炼（图4）。
图4 患儿，男，５岁，左侧肱骨外髁骨折，Jakob Ⅲ型，行肘关节造影闭合复位后经皮克氏针固定治疗Ａ．术前Ｘ线片，显示左侧肱骨外髁骨折；Ｂ．术中Ｃ臂机影像，显示关节面软骨连续、骨折端复位良好后经皮克氏针交叉固定；Ｃ．术后10周Ｘ线片，显示骨折已愈合，内固定物位置良好、无松动；Ｄ．术后18个月Ｘ线片，显示骨折愈合良好，关节结构正常；Ｅ．术后18个月大体照片，显示肘关节伸直、屈曲、前臂内旋及外旋功能良好
采用肘关节造影闭合复位经皮克氏针固定治疗儿童肱骨外髁骨折，能清楚显示儿童肱骨远端的软骨成分，有助于判断骨折的移位程度和闭合复位的质量，避免不必要的切开复位及并发症的发生。
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