來源：除灰脫硫脫硝技術聯盟
某發電廠在處理2号爐撈渣機故障結束後，處理冷灰鬥蓬灰渣過程中，大量灰渣突然塌落至撈渣機，大量熱汽、熱水、熱渣噴出，造成在撈渣機上部平台上工作的9人燙傷，其中2人搶救無效死亡。根據《某集團公司電力生産事故調查規程》，由某發電公司組成事故調查組對事故進行了調查，并于6月13日和6月17日，兩次到集團公司“說清楚”，彙報事故調查“四不放過”的有關情況。現在事故調查工作基本結束，為廣泛吸取事故教訓，舉一反三，有效杜絕同類事故的發生，現将事故情況通報如下:
一、事故經過
事故前，2号機組(300MW)負荷250MW，總煤量116t/h。A、B引、送、一次風機運作，A、B、C、D磨煤機運作，E磨各用，機組運作正常。
(一)撈渣機故障處理
12日9時18分，2号爐撈渣機跳閘。經檢查判斷為撈渣機南側張緊鍊條跳扣，偏離後導輪。某電力檢修有限公司甘谷項目部安排3名檢修人員，開票處理計劃工作時間從12日9時40分至13日23時40分，值長準許工作結束時間為12日15時30分。安全措施為2号爐撈渣機停運、停電;爐底液壓關斷門關閉;撈渣機液壓油泵停運。10時7分，運作許可開工。10時15分，檢修人員到達現場，組織開工10時30分工作負責人抽調1名檢修人員前來支援。14時20分缺陷處理結束。裝置部點檢員現場檢查驗收後，要求調整鍊條張力和撈渣機刮闆角度，檢修人員随即進行處理。15時20分因檢修工作沒有按計劃時間結束，辦理工作延期至12日23時17時40分，工作結束，押票試轉，撈渣機過流跳閘。經工作負責人和點檢員共同檢查判斷為撈渣機水下部分刮闆卡澀，現場決定撈渣機水封檀放水重新檢查處理。
18時左右，工作負責人要求灰控運作人員對撈渣機水封槽放水，檢查卡澀物。18時20分，裝置部鍋爐點檢長張##到達現場，要求灰控運作人員對撈渣機水封槽放水。18時36分，裝置部副主任李##給值長打電話，要求對撈渣機水封槽放水，檢查卡澀物。
18時40分，值長将此情況依次彙報總工程師孫##、當晚廠部值班副總工程師兼發電部主任周#、生産副廠長李##。征得同意後，指令撈渣機放水，[電力鷹]同時将負荷由250MW減至200M。18時45分，灰控運作人員放水時發現放水門螺絲鏽死，放水管被灰堵死，張##要求檢修人員配合處理。19時27分，開始放水。為加快放水速度，檢修人員在征得張##同意後打開撈渣機人孔門。
21時，撈渣機水封槽内水放盡。檢查刮闆卡在斜坡底部北側導向輪處，但積渣較多處理困難。張##聯系5名消防人員配合檢修人員沖洗水封槽内積渣。22時23分李##電話詢問值長撈渣機故障處理情況。22時30分，缺陷處理結束，試轉正常，工作系終結。
(二)系統恢複
12日22時47分，運作人員恢複系統，啟動除渣水泵給撈渣機水封注水。同時，檢修人員用消防水向水封槽注水。
13日0時25分，撈渣機水封注水正常，灰控運作人員開啟液壓關斷門放冷灰鬥積渣，發電部副主任王##(死者男42歲)、灰控專工葉##(傷者)到場監護。[電力鷹]放渣過程中發現東側門開關正常，西側的一個内側門未全開張##聯系檢修人員前來處理。
13日1時2分，2号爐撈渣機西側冷灰鬥灰渣放空，打開東側液壓關斷門後發現無亮光，判斷為撈渣機頂部蓬渣。值長依次向周#、發電部副主任張##、孫##、李##、安全監察部主任賈##彙報。彙報中，值長強調了情況的緊性和危險性。
(三)除焦作業
13日1時20分，王##、葉##、張##和檢修人員一起來到撈渣機處。采取用大錘振打，開、關液壓關斷門的措施，灰渣仍未下落。液壓關斷門多次開、關後處于開啟狀态，為事故的發生留下隐患。
13日1時28分，值長、張##先後電話聯系裝置管理部主任祿#(死者，男，42歲)，要求到現場組織處理蓬渣。祿#到集控室後，組織開會研究缺陷處理方案，決定使用消防水在4米平台檢查孔沖渣。值長把2号爐蓬渣經敲打等方法處理無效，準備用消防水沖渣方案向李##彙報，回複同意，并要求值長通知周#到現場。13日2時19分，李##電話詢問周#處理情況，明确可以降負荷，不能停爐。
13日2時21分，電話通知消防隊立即到現場，要求檢修人員共同協助他們打焦，拉消防水帶13日2時30分，消防隊隊長帶領11名消防隊員進入生産現場祿#向消防隊員和檢修人員交待事項後，4名消防隊員使用一支消防槍在東面南側4米平台兩個檢查孔處輪換沖渣，3名消防隊員同3名檢修人員輪換用鐵管打焦。
13日5時左右，東側冷灰鬥南北兩側的灰渣基本清除，中間有一大塊沒有清掉。檢修人員認為冷灰鬥内灰渣兩端已通，無需再打焦，去集控會議室休息。祿#安排全體人員休息。
祿#、孫##、張前勇、王##、張##、葉##到集控會議室商量下一步處理方案。祿#電話聯系華唐檢修項目經理陳#(傷者)，要求其到集控室，組織人力配合打焦工作。陳#随即電話通知鍋爐檢修隊長末##組織人力參加作業。
7時10分，末##帶領鍋爐隊檢修工王##(傷者)等6人進入現場。7時15分，李##來到集控會議室，祿#彙報了蓬渣處理情況。7時40分，李##等9人傳回現場，繼續組織打焦。李##看了現場情況後，随即離開去檢視磨煤機運作情況，并回辦公樓組織8點生産排程會。周#去檢視磨煤機排石子煤的缺陷，張##集控室，張##身體不适也離開了現場。
(四)事故發生
8時10分，祿#、消防隊員門##(傷者)、燕##(傷者)王##(傷者)依次排開，在東南側第一個檢查孔處用消防水沖渣。陳#、王##、末##在東南側第二個檢查孔處用鐵管焦，末##安排其他鍋爐檢修人員在鍋爐房大門口等候。孫##、葉##、王##在北側檢查孔處觀察。突然大量灰渣塌落，鍋爐冷灰鬥下水封被破壞，大量熱汽、熱水、熱渣噴出末##迅速就地卧倒成功避險，其他9人均被燙傷。
二、事故救援情況
事故發生後，某發電廠立即組織将傷員送往醫院做簡單處理後，送往天水市醫院進行搶救接到某發電公司彙報後，集團公司立即啟動應急預案，派有關人員立即趕赴現場同時安排某發電公司邀請第四軍醫大學專家趕赴天水，[電力鷹]協助搶救傷員，并聯系第四軍醫大學附屬醫院作搶救傷員的準備工作。13日13時40分，王##經搶救無效死亡。
13日21時30分，祿經搶救無效死亡。
13日22時和14日淩晨，在第四軍醫大學專家的指導下，對葉##、孫##實施喉部插管。
14日15時，葉##、孫##、陳#轉送西安第四軍醫大學附屬醫院治療。15日19時，門##、燕#、王##、王##轉送第四軍醫大學附屬醫院治療。目前，傷員恢複情況良好。
三、事故原因分析
(一)直接原因
1、除焦工作未執行工作票制度，違章作業;作業前沒有開展“三講一落實”活動，對突然發生大塊焦渣落的風險底數不清;作業人員違反安全工作規程，未穿防燙傷工作服、戴頭盔等，個人安全防護措施不落實。
2、除焦作業地點(冷灰鬥4米平台)無照明大量人員聚集在狹窄空間(步道寬1.22米，且四周被下降管配水管包圍，通道不暢(樓梯口高度80cm，隻能弓腰緩慢通過)，遇有險情躲避不及。
3、撈渣機缺陷處理時間過長，造成冷灰鬥處大量灰渣聚集蓬渣;除焦作業過程中，違反反措、運作規程和安全工作規程，未采取關閉液壓關斷門、降低機組負荷等防止灰渣突然掉落的技術措施。
4、在結焦嚴重且有大塊焦渣掉落可能時，未停爐除焦。
(二)間接原因
1.安全生産責任制不落實，安全生産體系運作不正常。在撈渣機缺陷長時間不能消除，在安全風險不斷增加的情況下，經值長多次電話彙報有關上司，仍未能引起高度重視，未能有效組織、分析和及時處理，生産上司缺乏責任意識、憂惠意識。
2.生産管理混亂，監督管理不到位。消缺組織過程中，檢修作業範圍不斷擴大，撈渣機檢修、系統恢複、除焦作業人員随意增加，安排未經專門教育訓練的消防隊員參加除焦作業。重大危險作業，廠上司、安全監督管理人員沒有到作業現場進行組織、指導和監督，生産組織不力。
3.有章不循，違章作業。作業人員遵章守紀意識差，現場作業組織随意，“安全工作規程”、“兩票三制”、“三講一落實”、“重點反措”、“運作規程”等行之有效的制度、措施形同虛設。保障安全的組織措施、技術措施均未落實。
4.裝置管理人員、運作人員、檢修人員業務水準不高，不能滿足現場工作要求。裝置管理人員對缺陷的分析、判斷、處理方案把握不準，對消缺工作缺乏策劃和指導;檢修人員對撈渣機缺陷的消除時間過長，給事故的發生留下隐患;運作人員沒有嚴格執行運作規程、重點反措的要求，在運作方面未采取防止大量焦渣脫落的安全措施。
四、責任分析及對相關責任人員的處理
集團公司201#年第二次安全生産委員會會議研究，認定“5·13”事故是某發電廠安全生産責任制不落實，生産管理混亂，生産上司不負責任，生産指揮不力違章作業造成的責任事故。根據《某集團公司安全生産工作獎懲規定》、《某集團公司系統安全生産責任制管理辦法》，按照幹部管理權限，集團公司、某發電公司、某發電廠分别對有關上司和責任人員進行行政處分和經濟處罰。
(一)集團公司對有關人員的處分
1.某發電公司總經理燕##，是某發電公司的安全生産第一責任人，對安全生産局面缺乏有效把握;對安全生産管理、生産系統的幹部隊伍建設、作風建設負有上司責任;對甘肅發電公司今年以來所發生的生産安全事故負上司責任。給予行政警告處分。
2.某發電公司副總經理平#，直接負責某發電公司的安全生産工作，不能準确把握安全生産存在的主要問題，不能及時有效采取措施解決問題，安全生産管理粗放對甘肅發電公司今年以來所發生的事故負直接上司責任。給予行政記過處分。
3.集團公司對某發電公司安全生産體系建設、責任制落實存在問題的整改監整未完全到位;對反事故措施、規章制度的貢徹落實沒有一抓到底;沒有及時地解決集團公司系統安全生産短闆，對某發電公司的生産安全事故負有監督管理責任。按照《某集團公司總部績效考核管理暫行辦法》，對集團公司安全生産部主任高智薄給予經濟處罰。
(二)某發電有限公司對有關人員的處分
1.某發電廠廠長喬##安全責任缺失，管理不到位，對本次事故負主要上司責任。決定給予喬##撤職處分，并給予1萬元經濟處罰。鑒于天水市安監局對個人經濟處罰2萬元，故不再執行省公司經濟處罰。
2.某發電廠黨委書記李##安全責任缺失，管理不到位，對本次事故負主要上司責任。決定給予李##撤職處分，并給予1萬元經濟處罰。
3.某發電廠生産副廠長李##是分管安全生産的第一責任人，日常生産工作情況不清、管理缺失、工作不負責任、違章指揮、嚴重失職，對此次事故負直接上司責任決定給予撤職處分，并給予1萬元經濟處罰。
4.某發電廠總工程師孫##負責全廠技術指施管理和現場人員的技術教育訓練，對重大檢修作業技術管理監督不到位，對此次事故負有技術管理責任。決定給予行政降職處分并給予1萬元經濟處罰。
5.某發電廠經營廠長霍##、工會主席黃##、總會計師龍##對企業安全生産齊抓共管執行不力，對此次事故負有一定上司責任。決定分别給予1萬元經濟處罰。
6.某發電公司副總工程師兼安全生産部主任周##，安全生産的危機感和責任感不強，對基層機關安全生産監督管理不到位，對本次事故負管理責任。給予1萬元經濟處罰。
(三)某發電廠對有關人員的處分
1.副總工程師兼發電部主任周#，作為現場帶班上司，對現場重大檢修作業監督指導不到位，對現場違章行為坐視不管，對此次事件負現場上司責任。給降職處分，并處以8000元的經濟處罰。
2.安全監察部主任賈##負責全廠安全監督工作，負現場監督不到位的主要責任。給予撤職處分，并處以5000元的經濟處罰。
發電部副主任張##對異常事件的危險分析預控不到位，後果估計不足，未能及時制止現場違章行為，負運作技術管理不到位的主要責任，給予行政記過處分，并處以5000元的經濟處罰。
4.裝置部點檢長張##，對裝置日常點檢維護管理不力，對撈渣機檢修時間把關不嚴，對現場危險工作認識不足，采取的防範措施不完善，負技術管理主要責任。給予在崗待崗6個月的處罰。
5.裝置部點員韓##，作為撈渣機裝置的負責人，對撈渣機裝置點檢維護不到位，使小缺陷發展成為重大缺陷，對撈渣機檢修時間把關不嚴，負裝置管理不到位的主要責任。給予在崗待崗3個月的處罰。
6.後夜班當班值長賀##，對現場危險工作把關不嚴，沒有及時制止，負有現場監督管理主要責任。給予在崗待崗6個月的處罰。
7.後夜班當班除灰班長引#，對現場危險工作沒有及時制止，負有現場監督管理主要責任。給予在崗待崗6個月的處罰
8.中班當班值長簡##、前夜當班值長李##，在撈渣機故障後，沒有按照運作規程規定采取相關措施對事故負有次要責任。給予2000元經濟處罰。
9.裝置部副主任孫##對異常事件危險性認識不足，技術防範措施不完善，個人安全防護意識不強對此次事故負次要任。鑒于受傷，不再追究事故責任。
10.發電部除灰專工葉##對異常事件危險點分析不到位，技術措施不完善，個人安全防護意識淡薄，對此次事故負次要任。鑒于受傷，不再追究事故責任。
11.發電部安全員張##、孔##，裝置部安全員李##，安監部專工鞏##、梁##、柴##負有對現場監不到位的次要責任。各處以2500元經濟處罰。
12.裝置部主任祿#反《安規》規定在未完善任何安全措施的情況下，違章指揮、無票作業，沒有作業指導書、未進行危險點分析就盲目開工檢修;現場監護不力，未能及時制止事故發生，嚴重失職;對此次事故負主要責任。鑒于死亡，不再追究事故責任。
13.發電部副主任王##分管除灰專業，對異常事件的危險分析預控不到位，後果估計不足，未能及時制止現場途章行為，對此次事故負主要責任。鑒于死亡，不再追究事故責任。
五、吸取事故教訓采取的防範措施
(一)各分、子公司和基層企業都要認真反思甘肅發電公司連續發生人身傷亡事故的教訓，進一步加大貫徹《中央企業安全生産禁令》的監督檢查力度，加大與“僥幸、麻痹、不負責任”作鬥争的工作力度，大力開展反“三違”活動，確定安全生産管理體系的有效運作。進一步加強安全生産的綜合治理，補齊短闆，確定安全生産局面的穩定。
(二)各分、子公司要從嚴明紀律、嚴格管理、嚴肅追究入手，切實做到安全生産政令暢通、令行禁止切實加強生産隊伍的作風建設，培養生産隊伍“嚴謹、細緻、紮實”的工作作風，培養專業技術人員“學規程、學标準、學制度”的習慣，加強生産技術教育訓練工作，提高全員技術素質，
(三)各分、子公司、基層企業要深入開展“四查一改”活動。認真分析、準确把握安全生産的薄弱環節及時堵塞管理漏洞。通過活動進一步強化生産上司的安全意識，[電力鷹]加強對責任到位的監檢查，要把責任制不落實作為最大的隐患，切實加強整改。要結合企業實際重點解決本部和所屬企業安全生産組織保障和技術支撐的到位問題，切實加強分子公司安全生産管控能力建設。
(四)實施安全生産綜合治理，加強過程控制防範類似事故的發生。各級上司幹部要切實提高對安全生産極端重要性的認識，堅持以安全生産為基礎，以經濟效益為中心的原則，正确處理好經濟效益和安全生産的關系，理清思路，抓住主要沖突。集團公司、各分子公司要進一步對安全生産加強過程監督和檢查，對管理無序、問題較多、整改不力的企業及時實施綜合治理，杜絕“事故後”現象。
(五)基層企業要嚴格規章制度和反事故措施的徹底落實，對安全生産存在的問題，嚴格“五确認一兌現”的原則和程式，發揮“兩全”機制的保障作用，確定安全生産管理體系的有效運作。堅決杜絕生産技術管理、現場作業的随意性。
(六)基層企業要繼續深入開展“裝置降缺陷”“文明生産上水準”活動，從加強對缺陷的分析、管理入手，認真把握裝置、系統的運作工況、技術狀況，從提高裝置健康水準入手，為安全生産提供保障。
(七)進一步加強員工業務技能教育訓練和考核工作。打焦、除焦等特殊危險作業，從業人員必須經過專門教育訓練，掌握安全工作規程、重點反措的相關要求，掌握作業的工序、工藝和應急逃生方法，正确使用安全防護用品。
(八)基層企業要以深入開展“三講一落實”活動為載體，系統地開展員工安全教育教育訓練工作，提高全員的安全意識和綜合素質，提高員工對作業風險的辨識和控制能力加強安全生産法律法規以及安全生産規章制度的教育訓練，提高各級人員的安全管理能力和管理水準。
(九)基層企業安全第一責任人要親自組織開展一次專題安全日活動，認真學習事故通報，分析事故過程中存在的違章和工作組織的随意性，查找事故發生的必然性結合本企業、本崗位的管理和工作實際，對照檢查，[電力鷹]從保護每一名員工自身安全和家庭幸福的角度，切實提高對開展“三講一落實”活動重要性的認識，提高對遵章守紀的認識。從生産上司到生産一線員工，每個人都要寫出一份心得體會，安全監察部門要統一收存、點評。