来源：除灰脱硫脱硝技术联盟
某发电厂在处理2号炉捞渣机故障结束后，处理冷灰斗蓬灰渣过程中，大量灰渣突然塌落至捞渣机，大量热汽、热水、热渣喷出，造成在捞渣机上部平台上工作的9人烫伤，其中2人抢救无效死亡。根据《某集团公司电力生产事故调查规程》，由某发电公司组成事故调查组对事故进行了调查，并于6月13日和6月17日，两次到集团公司“说清楚”，汇报事故调查“四不放过”的有关情况。现在事故调查工作基本结束，为广泛吸取事故教训，举一反三，有效杜绝同类事故的发生，现将事故情况通报如下:
一、事故经过
事故前，2号机组(300MW)负荷250MW，总煤量116t/h。A、B引、送、一次风机运行，A、B、C、D磨煤机运行，E磨各用，机组运行正常。
(一)捞渣机故障处理
12日9时18分，2号炉捞渣机跳闸。经检查判断为捞渣机南侧张紧链条跳扣，偏离后导轮。某电力检修有限公司甘谷项目部安排3名检修人员，开票处理计划工作时间从12日9时40分至13日23时40分，值长批准工作结束时间为12日15时30分。安全措施为2号炉捞渣机停运、停电;炉底液压关断门关闭;捞渣机液压油泵停运。10时7分，运行许可开工。10时15分，检修人员到达现场，组织开工10时30分工作负责人抽调1名检修人员前来支援。14时20分缺陷处理结束。设备部点检员现场检查验收后，要求调整链条张力和捞渣机刮板角度，检修人员随即进行处理。15时20分因检修工作没有按计划时间结束，办理工作延期至12日23时17时40分，工作结束，押票试转，捞渣机过流跳闸。经工作负责人和点检员共同检查判断为捞渣机水下部分刮板卡涩，现场决定捞渣机水封檀放水重新检查处理。
18时左右，工作负责人要求灰控运行人员对捞渣机水封槽放水，检查卡涩物。18时20分，设备部锅炉点检长张##到达现场，要求灰控运行人员对捞渣机水封槽放水。18时36分，设备部副主任李##给值长打电话，要求对捞渣机水封槽放水，检查卡涩物。
18时40分，值长将此情况依次汇报总工程师孙##、当晚厂部值班副总工程师兼发电部主任周#、生产副厂长李##。征得同意后，命令捞渣机放水，[电力鹰]同时将负荷由250MW减至200M。18时45分，灰控运行人员放水时发现放水门螺丝锈死，放水管被灰堵死，张##要求检修人员配合处理。19时27分，开始放水。为加快放水速度，检修人员在征得张##同意后打开捞渣机人孔门。
21时，捞渣机水封槽内水放尽。检查刮板卡在斜坡底部北侧导向轮处，但积渣较多处理困难。张##联系5名消防人员配合检修人员冲洗水封槽内积渣。22时23分李##电话询问值长捞渣机故障处理情况。22时30分，缺陷处理结束，试转正常，工作系终结。
(二)系统恢复
12日22时47分，运行人员恢复系统，启动除渣水泵给捞渣机水封注水。同时，检修人员用消防水向水封槽注水。
13日0时25分，捞渣机水封注水正常，灰控运行人员开启液压关断门放冷灰斗积渣，发电部副主任王##(死者男42岁)、灰控专工叶##(伤者)到场监护。[电力鹰]放渣过程中发现东侧门开关正常，西侧的一个内侧门未全开张##联系检修人员前来处理。
13日1时2分，2号炉捞渣机西侧冷灰斗灰渣放空，打开东侧液压关断门后发现无亮光，判断为捞渣机顶部蓬渣。值长依次向周#、发电部副主任张##、孙##、李##、安全监察部主任贾##汇报。汇报中，值长强调了情况的紧性和危险性。
(三)除焦作业
13日1时20分，王##、叶##、张##和检修人员一起来到捞渣机处。采取用大锤振打，开、关液压关断门的措施，灰渣仍未下落。液压关断门多次开、关后处于开启状态，为事故的发生留下隐患。
13日1时28分，值长、张##先后电话联系设备管理部主任禄#(死者，男，42岁)，要求到现场组织处理蓬渣。禄#到集控室后，组织开会研究缺陷处理方案，决定使用消防水在4米平台检查孔冲渣。值长把2号炉蓬渣经敲打等方法处理无效，准备用消防水冲渣方案向李##汇报，回复同意，并要求值长通知周#到现场。13日2时19分，李##电话询问周#处理情况，明确可以降负荷，不能停炉。
13日2时21分，电话通知消防队立即到现场，要求检修人员共同协助他们打焦，拉消防水带13日2时30分，消防队队长带领11名消防队员进入生产现场禄#向消防队员和检修人员交待事项后，4名消防队员使用一支消防枪在东面南侧4米平台两个检查孔处轮换冲渣，3名消防队员同3名检修人员轮换用铁管打焦。
13日5时左右，东侧冷灰斗南北两侧的灰渣基本清除，中间有一大块没有清掉。检修人员认为冷灰斗内灰渣两端已通，无需再打焦，去集控会议室休息。禄#安排全体人员休息。
禄#、孙##、张前勇、王##、张##、叶##到集控会议室商量下一步处理方案。禄#电话联系华唐检修项目经理陈#(伤者)，要求其到集控室，组织人力配合打焦工作。陈#随即电话通知锅炉检修队长末##组织人力参加作业。
7时10分，末##带领锅炉队检修工王##(伤者)等6人进入现场。7时15分，李##来到集控会议室，禄#汇报了蓬渣处理情况。7时40分，李##等9人返回现场，继续组织打焦。李##看了现场情况后，随即离开去查看磨煤机运行情况，并回办公楼组织8点生产调度会。周#去查看磨煤机排石子煤的缺陷，张##集控室，张##身体不适也离开了现场。
(四)事故发生
8时10分，禄#、消防队员门##(伤者)、燕##(伤者)王##(伤者)依次排开，在东南侧第一个检查孔处用消防水冲渣。陈#、王##、末##在东南侧第二个检查孔处用铁管焦，末##安排其他锅炉检修人员在锅炉房大门口等候。孙##、叶##、王##在北侧检查孔处观察。突然大量灰渣塌落，锅炉冷灰斗下水封被破坏，大量热汽、热水、热渣喷出末##迅速就地卧倒成功避险，其他9人均被烫伤。
二、事故救援情况
事故发生后，某发电厂立即组织将伤员送往医院做简单处理后，送往天水市医院进行抢救接到某发电公司汇报后，集团公司立即启动应急预案，派有关人员立即赶赴现场同时安排某发电公司邀请第四军医大学专家赶赴天水，[电力鹰]协助抢救伤员，并联系第四军医大学附属医院作抢救伤员的准备工作。13日13时40分，王##经抢救无效死亡。
13日21时30分，禄经抢救无效死亡。
13日22时和14日凌晨，在第四军医大学专家的指导下，对叶##、孙##实施喉部插管。
14日15时，叶##、孙##、陈#转送西安第四军医大学附属医院治疗。15日19时，门##、燕#、王##、王##转送第四军医大学附属医院治疗。目前，伤员恢复情况良好。
三、事故原因分析
(一)直接原因
1、除焦工作未执行工作票制度，违章作业;作业前没有开展“三讲一落实”活动，对突然发生大块焦渣落的风险底数不清;作业人员违反安全工作规程，未穿防烫伤工作服、戴头盔等，个人安全防护措施不落实。
2、除焦作业地点(冷灰斗4米平台)无照明大量人员聚集在狭窄空间(步道宽1.22米，且四周被下降管配水管包围，通道不畅(楼梯口高度80cm，只能弓腰缓慢通过)，遇有险情躲避不及。
3、捞渣机缺陷处理时间过长，造成冷灰斗处大量灰渣聚集蓬渣;除焦作业过程中，违反反措、运行规程和安全工作规程，未采取关闭液压关断门、降低机组负荷等防止灰渣突然掉落的技术措施。
4、在结焦严重且有大块焦渣掉落可能时，未停炉除焦。
(二)间接原因
1.安全生产责任制不落实，安全生产体系运行不正常。在捞渣机缺陷长时间不能消除，在安全风险不断增加的情况下，经值长多次电话汇报有关领导，仍未能引起高度重视，未能有效组织、分析和及时处理，生产领导缺乏责任意识、忧惠意识。
2.生产管理混乱，监督管理不到位。消缺组织过程中，检修作业范围不断扩大，捞渣机检修、系统恢复、除焦作业人员随意增加，安排未经专门培训的消防队员参加除焦作业。重大危险作业，厂领导、安全监督管理人员没有到作业现场进行组织、指导和监督，生产组织不力。
3.有章不循，违章作业。作业人员遵章守纪意识差，现场作业组织随意，“安全工作规程”、“两票三制”、“三讲一落实”、“重点反措”、“运行规程”等行之有效的制度、措施形同虚设。保障安全的组织措施、技术措施均未落实。
4.设备管理人员、运行人员、检修人员业务水平不高，不能满足现场工作要求。设备管理人员对缺陷的分析、判断、处理方案把握不准，对消缺工作缺乏策划和指导;检修人员对捞渣机缺陷的消除时间过长，给事故的发生留下隐患;运行人员没有严格执行运行规程、重点反措的要求，在运行方面未采取防止大量焦渣脱落的安全措施。
四、责任分析及对相关责任人员的处理
集团公司201#年第二次安全生产委员会会议研究，认定“5·13”事故是某发电厂安全生产责任制不落实，生产管理混乱，生产领导不负责任，生产指挥不力违章作业造成的责任事故。根据《某集团公司安全生产工作奖惩规定》、《某集团公司系统安全生产责任制管理办法》，按照干部管理权限，集团公司、某发电公司、某发电厂分别对有关领导和责任人员进行行政处分和经济处罚。
(一)集团公司对有关人员的处分
1.某发电公司总经理燕##，是某发电公司的安全生产第一责任人，对安全生产局面缺乏有效把握;对安全生产管理、生产系统的干部队伍建设、作风建设负有领导责任;对甘肃发电公司今年以来所发生的生产安全事故负领导责任。给予行政警告处分。
2.某发电公司副总经理平#，直接负责某发电公司的安全生产工作，不能准确把握安全生产存在的主要问题，不能及时有效采取措施解决问题，安全生产管理粗放对甘肃发电公司今年以来所发生的事故负直接领导责任。给予行政记过处分。
3.集团公司对某发电公司安全生产体系建设、责任制落实存在问题的整改监整未完全到位;对反事故措施、规章制度的贡彻落实没有一抓到底;没有及时地解决集团公司系统安全生产短板，对某发电公司的生产安全事故负有监督管理责任。按照《某集团公司总部绩效考核管理暂行办法》，对集团公司安全生产部主任高智薄给予经济处罚。
(二)某发电有限公司对有关人员的处分
1.某发电厂厂长乔##安全责任缺失，管理不到位，对本次事故负主要领导责任。决定给予乔##撤职处分，并给予1万元经济处罚。鉴于天水市安监局对个人经济处罚2万元，故不再执行省公司经济处罚。
2.某发电厂党委书记李##安全责任缺失，管理不到位，对本次事故负主要领导责任。决定给予李##撤职处分，并给予1万元经济处罚。
3.某发电厂生产副厂长李##是分管安全生产的第一责任人，日常生产工作情况不清、管理缺失、工作不负责任、违章指挥、严重失职，对此次事故负直接领导责任决定给予撤职处分，并给予1万元经济处罚。
4.某发电厂总工程师孙##负责全厂技术指施管理和现场人员的技术培训，对重大检修作业技术管理监督不到位，对此次事故负有技术管理责任。决定给予行政降职处分并给予1万元经济处罚。
5.某发电厂经营厂长霍##、工会主席黄##、总会计师龙##对企业安全生产齐抓共管执行不力，对此次事故负有一定领导责任。决定分别给予1万元经济处罚。
6.某发电公司副总工程师兼安全生产部主任周##，安全生产的危机感和责任感不强，对基层单位安全生产监督管理不到位，对本次事故负管理责任。给予1万元经济处罚。
(三)某发电厂对有关人员的处分
1.副总工程师兼发电部主任周#，作为现场带班领导，对现场重大检修作业监督指导不到位，对现场违章行为坐视不管，对此次事件负现场领导责任。给降职处分，并处以8000元的经济处罚。
2.安全监察部主任贾##负责全厂安全监督工作，负现场监督不到位的主要责任。给予撤职处分，并处以5000元的经济处罚。
发电部副主任张##对异常事件的危险分析预控不到位，后果估计不足，未能及时制止现场违章行为，负运行技术管理不到位的主要责任，给予行政记过处分，并处以5000元的经济处罚。
4.设备部点检长张##，对设备日常点检维护管理不力，对捞渣机检修时间把关不严，对现场危险工作认识不足，采取的防范措施不完善，负技术管理主要责任。给予在岗待岗6个月的处罚。
5.设备部点员韩##，作为捞渣机设备的负责人，对捞渣机设备点检维护不到位，使小缺陷发展成为重大缺陷，对捞渣机检修时间把关不严，负设备管理不到位的主要责任。给予在岗待岗3个月的处罚。
6.后夜班当班值长贺##，对现场危险工作把关不严，没有及时制止，负有现场监督管理主要责任。给予在岗待岗6个月的处罚。
7.后夜班当班除灰班长引#，对现场危险工作没有及时制止，负有现场监督管理主要责任。给予在岗待岗6个月的处罚
8.中班当班值长简##、前夜当班值长李##，在捞渣机故障后，没有按照运行规程规定采取相关措施对事故负有次要责任。给予2000元经济处罚。
9.设备部副主任孙##对异常事件危险性认识不足，技术防范措施不完善，个人安全防护意识不强对此次事故负次要任。鉴于受伤，不再追究事故责任。
10.发电部除灰专工叶##对异常事件危险点分析不到位，技术措施不完善，个人安全防护意识淡薄，对此次事故负次要任。鉴于受伤，不再追究事故责任。
11.发电部安全员张##、孔##，设备部安全员李##，安监部专工巩##、梁##、柴##负有对现场监不到位的次要责任。各处以2500元经济处罚。
12.设备部主任禄#反《安规》规定在未完善任何安全措施的情况下，违章指挥、无票作业，没有作业指导书、未进行危险点分析就盲目开工检修;现场监护不力，未能及时制止事故发生，严重失职;对此次事故负主要责任。鉴于死亡，不再追究事故责任。
13.发电部副主任王##分管除灰专业，对异常事件的危险分析预控不到位，后果估计不足，未能及时制止现场途章行为，对此次事故负主要责任。鉴于死亡，不再追究事故责任。
五、吸取事故教训采取的防范措施
(一)各分、子公司和基层企业都要认真反思甘肃发电公司连续发生人身伤亡事故的教训，进一步加大贯彻《中央企业安全生产禁令》的监督检查力度，加大与“侥幸、麻痹、不负责任”作斗争的工作力度，大力开展反“三违”活动，确保安全生产管理体系的有效运行。进一步加强安全生产的综合治理，补齐短板，确保安全生产局面的稳定。
(二)各分、子公司要从严明纪律、严格管理、严肃追究入手，切实做到安全生产政令畅通、令行禁止切实加强生产队伍的作风建设，培养生产队伍“严谨、细致、扎实”的工作作风，培养专业技术人员“学规程、学标准、学制度”的习惯，加强生产技术培训工作，提高全员技术素质，
(三)各分、子公司、基层企业要深入开展“四查一改”活动。认真分析、准确把握安全生产的薄弱环节及时堵塞管理漏洞。通过活动进一步强化生产领导的安全意识，[电力鹰]加强对责任到位的监检查，要把责任制不落实作为最大的隐患，切实加强整改。要结合企业实际重点解决本部和所属企业安全生产组织保障和技术支撑的到位问题，切实加强分子公司安全生产管控能力建设。
(四)实施安全生产综合治理，加强过程控制防范类似事故的发生。各级领导干部要切实提高对安全生产极端重要性的认识，坚持以安全生产为基础，以经济效益为中心的原则，正确处理好经济效益和安全生产的关系，理清思路，抓住主要矛盾。集团公司、各分子公司要进一步对安全生产加强过程监督和检查，对管理无序、问题较多、整改不力的企业及时实施综合治理，杜绝“事故后”现象。
(五)基层企业要严格规章制度和反事故措施的彻底落实，对安全生产存在的问题，严格“五确认一兑现”的原则和程序，发挥“两全”机制的保障作用，确保安全生产管理体系的有效运行。坚决杜绝生产技术管理、现场作业的随意性。
(六)基层企业要继续深入开展“设备降缺陷”“文明生产上水平”活动，从加强对缺陷的分析、管理入手，认真把握设备、系统的运行工况、技术状况，从提高设备健康水平入手，为安全生产提供保障。
(七)进一步加强员工业务技能培训和考核工作。打焦、除焦等特殊危险作业，工作人员必须经过专门培训，掌握安全工作规程、重点反措的相关要求，掌握作业的工序、工艺和应急逃生方法，正确使用安全防护用品。
(八)基层企业要以深入开展“三讲一落实”活动为载体，系统地开展员工安全教育培训工作，提高全员的安全意识和综合素质，提高员工对作业风险的辨识和控制能力加强安全生产法律法规以及安全生产规章制度的培训，提高各级人员的安全管理能力和管理水平。
(九)基层企业安全第一责任人要亲自组织开展一次专题安全日活动，认真学习事故通报，分析事故过程中存在的违章和工作组织的随意性，查找事故发生的必然性结合本企业、本岗位的管理和工作实际，对照检查，[电力鹰]从保护每一名员工自身安全和家庭幸福的角度，切实提高对开展“三讲一落实”活动重要性的认识，提高对遵章守纪的认识。从生产领导到生产一线员工，每个人都要写出一份心得体会，安全监察部门要统一收存、点评。