診斷、管理難？藥物超敏反應綜合征的診斷和管理流程，一文掌握！

藥物超敏反應綜合征（DiHS）又稱伴嗜酸性粒細胞增多和全身症狀的藥物反應（DRESS），是一種嚴重的皮膚不良反應，其特征為皮疹、發燒、血液系統異常和髒器損害。鑒别診斷包括其他皮膚不良反應、感染、發炎和自身免疫性疾病以及惡性良性腫瘤性疾病。其治療的關鍵是立即停用疑似緻病藥物，全身性皮質類固醇是其一線治療方法，但類固醇減量制劑的應用正在不斷擴大。

臨床中該疾病的診斷鑒别難，已有三套診斷标準，但尚缺乏統一的共識。是以，基于文獻和臨床經驗，Wei.等提出了一種用于DiHS/DRESS的診斷和管理流程。

PART ONE

DiHS/DRESS的三種診斷标準

DiHS/DRESS有三種診斷标準，分别為Bocquet 标準、J-SCAR 标準和 RegiSCAR 标準（表1）。

表1 DiHS/DRESS的診斷标準

Bocquet	J-SCAR	RegiSCAR
住院 疑似與藥物有關的反應
藥物性皮炎	使用疑似緻病藥物後出現斑疹的時間>3周 停藥後臨床症狀延長>2周	急性皮疹
嗜酸性粒細胞≥1.5×109/L或出現非典型淋巴細胞	白細胞增多（大于11×109/L）或非典型淋巴細胞增多（＞5%）或嗜酸粒細胞增多（1.5×109/L）	淋巴細胞高于或低于實驗室限值 嗜酸性粒細胞高于實驗室限值(in%或絕對計數) 血小闆低于實驗室标準
直徑≥2cm的腺病或肝炎（肝轉氨酶值＞正常的2倍）或間質性腎炎或間質性肺炎或心肌炎	發燒＞38℃ 淋巴結 肝功能異常（ALT＞100U/L）或其他髒器損害 HHV6再激活	發燒＞38℃ ≥2個腫大淋巴結 累及≥1個髒器
3/3為DRESS	7/7為典型DiHS；5/7為非典型DiHS	≥3/7為DiHS/DRESS； RegiSCAR評分系統将其分為無病例、可能病例、可疑病例或确定病例

備注：ALT，丙氨酸氨基轉移酶；DiHS，藥物緻過敏綜合征；DRESS，伴嗜酸性粒細胞增多和全身症狀的藥物反應；HHV，人類疱疹病毒

向上滑動檢視更多

其中RegiSCAR評分系統将病例分為無病例、可能病例、可疑病例或确定病例四類（表2）。

表2 DiHS/DRESS的RegiSCAR評分系統

評分标準	是	沒有	未知
發燒＞38℃	-1
淋巴結腫大（≥2處，＞1cm）	1
嗜酸粒細胞增多症：
0.7-1.499 ×109/L (或10-19.9%，如果白細胞<4.0×109/L)	1
≥1.5×109 /L(或≥20%，如果白細胞<4.0×109 /L)	2
非典型淋巴細胞	1
累積皮膚：	1
皮疹範圍＞50%BSA	1
皮疹提示DRESS*	1	-1
活檢提示DRESS	-1
累及髒器†：
1個髒器	1
≥2個髒器	2
分辨率≥15天	-1	-1
其他潛在原因††	1
最終得分<2分，無病例；最終得分2-3分，可能病例；最終得分4-5分，可疑病例；最終得分>5分，确定病例。

備注：*≥2種症狀：紫癜性病變(腿部除外)、浸潤、面部水腫、牛皮癬狀脫屑

†肝髒(ALT>2×UNL，連續兩次或D-bibl >2×UNL，連續兩次，或AST、T-bili、ALP均>2×UNL一次)；腎髒(肌酐>1.5×患者基線，連續兩次或蛋白尿>1 g/天，血尿，肌酐清除率降低或GFR降低)；肺(肺間質性疾病證據(CT, CXR)或BAL異常或活檢标本異常或血氣異常)；肌肉/心髒(血清CPK升高>2×UNL或同功酶分數升高：CPK-MM(骨骼肌)、CPK-MB(心肌)或肌鈣蛋白T升高(>0.01ug/L)或影像學異常，包括心血管造影、超聲心動圖、心電圖、肌電圖、CT或MRI)；胰腺(澱粉酶和/或脂肪酶>2×UNL)、其他器官(脾髒、甲狀腺、中樞神經系統、胃腸道)；排除其他原因後。

††ANA，血培養，HAV/HBV/HCV檢測，衣原體/支原體檢測；若無陽性且≥3個以上為陰性。

ALP，堿性磷酸酶；ALT，丙氨酸氨基轉移酶；ANA，抗核抗體；AST，天冬氨酸氨基轉移酶；BAL，支氣管肺泡灌洗；BSA，體表面積；CNS，中樞神經系統；CPK，肌酸磷酸激酶；CPK-MB，肌酸磷酸激酶-肌肉/腦型；CPK-MM，肌酸磷酸激酶-肌肉型；CT，計算機斷層掃描；CXR，胸部X光片；D-bili，直接膽紅素；DRESS:伴有嗜酸性粒細胞增多和全身症狀的藥物反應；ECG，心電圖；EMG，肌電圖；GFR，腎小球濾過率；HAV，甲型肝炎病毒；HBV，乙型肝炎病毒；HCV，丙型肝炎病毒；MRI，磁共振成像；T-bili，總膽紅素；UNL，正常上限

向上滑動檢視更多

PART TWO

DiHS/DRESS的診斷和管理流程

01

診斷

考慮使用Bocquet、J-SCAR或RegiSCAR标準/評分系統。

診斷性生物标志物，如胸腺和活化調節趨化因子159（TARC），還有待進一步研究。

皮膚活檢雖已被納入RegiSCAR評分系統，但并非滿足診斷标準的必要條件。

02

識别藥物緻病因素

制定一份全面的藥物使用圖表，以評估疾病發生前至少6周内處方藥、非處方藥、補充劑、娛樂性藥物、毒素、造影劑和疫苗的藥物暴露情況。

03

初步評估*

血液學：全血細胞計數及分類，非典型淋巴細胞進行外周血塗片檢查

肝功能檢測

腎功能：BUN、肌酐、尿檢，蛋白尿/肌酐比

附加檢測：

血液學：C反應蛋白，嗜血細胞性淋巴組織細胞增多症篩查†

腎功能：尿嗜酸性粒細胞檢測（wright 染色法）

心功能：心電圖，肌鈣蛋白T，超聲心動圖

内分泌：促甲狀腺激素（TSH），遊離甲狀腺素，空腹血糖和脂肪酶

風濕病：肌酸激酶（CK）

考慮進行人類疱疹病毒6型（HHV6）、HHV7、

人類疱疹病毒4型（EBV）和巨細胞病毒（CMV）的定量聚合酶鍊反應（PCR）檢測

04

初始治療

停用疑似緻病藥物和所有非必需藥物

在病例中标記疑似緻病藥物

提供支援性護理

考慮局部使用皮質類固醇緩解症狀††

考慮使用全身性皮質類固醇（通常為1-2mg/kg/天的潑尼松或同等劑量）

考慮類固醇減量制劑療法

05

持續評估*

在适當的情況下，可考慮每周複查兩次全血細胞計數及分類、肝功能檢測、BUN、肌酐、尿檢和CK

在嚴重或難治性病例中，考慮進行HHV6、HHV7、EBV和CMV的PCR檢測

06

持續治療

當皮膚和全身病情有所改善時，可逐漸減少全身性皮質類固醇和/或類固醇減量制劑的用量。

采取适當措施，監測、預防和處理醫源性不良事件。

07

後遺症縱向評估*

器官功能障礙：在适當的臨床環境下，考慮檢測全血細胞計數及分類、肝功能檢測、BUN、肌酐、尿檢和CK至少一年。

自身免疫性疾病：在第3個月、1年和2年時，檢測TSH、遊離甲狀腺素。

精神症狀：監測PTSD、抑郁和焦慮症狀至少一年。

08

用于風險分層和藥物緻病因素識别的輔助檢驗

藥物基因組學測試：HLA基因分型、CYP基因分型

體内試驗：貼片測試、延遲皮内試驗

體外和體内試驗：淋巴細胞轉化率、ELISpot檢測、基因表達譜

備注：

*應根據症狀和檢測結果對各器官系統進行進一步評估，包括亞專科會診

†如果懷疑是HLH，血液學評估應該包括空腹甘油三脂，纖維蛋白原，骨髓、脾髒和/或淋巴結的組織病理學評估，NK細胞活性，鐵蛋白和可溶性CD25 (IL-2受體)。

††部分患者停藥後可能會自動康複，隻需要支援性護理和外用皮質類固醇緩解症狀

PART THREE

結論

DiHS/DRESS的臨床診斷複雜，需開展更多的高品質研究，以優化風險分層、評估和循證治療政策。具體的研究方向包括調查診斷和預後，生物标志物，進行随機、雙盲、安慰劑對照臨床試驗，并确定輔助檢測在危險分層和藥物緻病因素确定中的臨床實用性。基因表達譜和多組學分析的進展，可能有助于确定新的治療靶點，并為DiHS/DRESS開啟個體化醫療的大門。

參考文獻：

Wei BM, Fox LP, Kaffenberger BH, Korman AM, Micheletti RG, Mostaghimi A, Noe MH, Rosenbach M, Shinkai K, Kwah JH, Phillips EJ, Bolognia JL, Damsky W, Nelson CA. Drug-induced Hypersensitivity Syndrome / Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms. Part II. Diagnosis and Management. J Am Acad Dermatol. 2023 Jul 27:S0190-9622(23)02403-9. doi: 10.1016/j.jaad.2023.02.073.

醫脈通是專業的線上醫生平台，“感覺世界醫學脈搏，助力中國臨床決策”是平台的使命。醫脈通旗下擁有「臨床指南」「用藥參考」「醫學文獻王」「醫知源」「e研通」「e脈播」等系列産品，全面滿足醫學工作者臨床決策、擷取新知及提升科研效率等方面的需求。