郝文哲1，陳東1，盧甯甯2，韓蘇軍1，司占南1，楊飛亞1，李文卓1，宋剛1，邢念增1（1. 國家癌症中心/國家惡性良性腫瘤臨床醫學研究中心/中國醫學科學院北京協和醫學院惡性良性腫瘤醫院 泌尿外科，北京 100021；2. 國家癌症中心/國家惡性良性腫瘤臨床醫學研究中心/中國醫學科學院北京協和醫學院惡性良性腫瘤醫院 放療科，北京 100021）
通信作者：宋剛，邢念增
E-mail:[email protected]
邢念增 教授
主任醫師，教授，博士/博士後導師，現任國家癌症中心/中國醫學科學院惡性良性腫瘤醫院副院長、全國人大代表、中國醫師協會泌尿外科醫師分會會長。承擔科技部重點項目、國自然、醫科院創新工程等國家/省部級課題20項，在Adv Mater、Nat Commun、Cancer Commun、APSB等雜志發表論文370餘篇，其中SCI論文120餘篇，出版專著18部，創辦UroPrecision學術期刊，牽頭制定國家标準、診療規範、行業指南及專家共識等10餘項。獲省部級科技進步獎12項。獲“吳楊醫學藥學獎”、世界華人泌尿外科學會首屆創新貢獻獎等獎勵。獲“百千萬人才工程”國家級人才、國家及國家衛健委“有突出貢獻中青年專家”、北京市科技領軍人才等榮譽稱号。
宋剛
國家癌症中心/中國醫學科學院惡性良性腫瘤醫院泌尿外科副教授、副主任醫師、碩士研究所學生導師，兼任廊坊院區泌尿外科副主任。專業為泌尿男生殖系統惡性良性腫瘤精準診斷與機器人/腹腔鏡治療。現任UroPrecision雜志執行主編，中國醫師協會泌尿外科醫師分會青年委員學組秘書，北京醫學會泌尿外科學分會青年委員會委員，北京市抗癌協會泌尿男生殖系惡性良性腫瘤分會青年委員會委員。主編《前列腺精準診斷與治療》《膀胱癌精準診斷與治療》。獲北京市科學技術獎科學技術進步獎一等獎（第一完成人），獲發明專利1項，實用新型專利4項，承擔國家重點研發計劃課題1項。
盧甯甯
國家癌症中心/中國醫學科學院惡性良性腫瘤醫院放療科副主任醫師，擅長泌尿系統惡性良性腫瘤的放射治療；精通磁共振加速器、大分割放療等新技術。加拿大瑪格麗特公主癌症中心clinical fellow工作一年。
韓蘇軍
國家癌症中心/中國醫學科學院惡性良性腫瘤醫院泌尿外科教授、副主任醫師，中國醫師協會泌尿外科分會青年委員會副主任委員，國家惡性良性腫瘤品質控制中心前列腺癌品質控制專家委員會委員，全國衛生健康技術推廣傳承應用項目泌尿外科專業委員會委員，北京抗癌協會泌尿男生殖系惡性良性腫瘤專業委員會青年委員兼秘書。北京惡性良性腫瘤學會委員，北京惡性良性腫瘤學會泌尿惡性良性腫瘤專業委員會委員兼秘書.
陳東
國家癌症中心/中國醫學科學院惡性良性腫瘤醫院泌尿外科，首都醫科大學-美國羅徹斯特大學聯合培養醫學博士，師從泌尿外科知名專家邢念增教授。目前擔任中國醫師協會泌尿外科醫師分會前列腺癌協作組秘書、北京癌症防治學會泌尿惡性良性腫瘤青委會委員。主持國家自然科學基金青年項目1項，入選北京市科學技術協會青年人才托舉工程。第一/共同第一作者JECCR、CANCER LETT等SCI論文10餘篇，擔任iMeta、 Phenomics等SCI期刊青年編委，同時擔任Cell Death & Disease、Journal of Endourology、Cancer MedICIsne等10餘本SCI期刊審稿人。
楊飛亞
國家癌症中心/中國醫學科學院惡性良性腫瘤醫院泌尿外科副主任醫師，醫學博士，師從邢念增教授，2018年北京市優秀人才。擅長泌尿系惡性良性腫瘤綜合診治，尤其機器人、腹腔鏡等微創手術，包括疑難、複發惡性良性腫瘤切除。擔任北京惡性良性腫瘤學會泌尿惡性良性腫瘤專委會秘書等，主持或參加希望馬拉松、國家重點研發計劃、國自然、北京市首發等科研項目。目前共發表文章70多篇，其中SCI收錄40多篇。參編著作9部。獲教育部、北京市科技進步獎等多項。
司占南
國家癌症中心/中國醫學科學院惡性良性腫瘤醫院泌尿外科主治醫師，2014-2022年于河北醫科大學就讀大學及研究所學生。2020及2022年獲得校級一等獎學金。2021年5月獲得河北省“省級優秀學生幹部”稱号。2021年獲得國家獎學金。
郝文哲
國家癌症中心/中國醫學科學院惡性良性腫瘤醫院泌尿外科碩士研究所學生。2020年獲得校級“三好學生”稱号。2020及2022年獲得校級科研專項獎學金。
李文卓
國家癌症中心/中國醫學科學院惡性良性腫瘤醫院泌尿外科碩士研究所學生。
【摘要】前列腺癌（prostate cancer，PC）是男性泌尿生殖系統中最常見的惡性惡性良性腫瘤，在全球男性所有惡性惡性良性腫瘤中發病率居第2位。雖然中國PC的發病率低于歐美國家，但随着人口老齡化、飲食習慣的改變和診斷技術的提高，PC的發病率和病死率呈逐年上升趨勢。目前診斷方面，PC靶向穿刺、人工智能惡性良性腫瘤評估及療效預測是重要方向；治療方面，Hood技術、機器人輔助下單孔根治性PC切除術及放射引導手術改善了患者預後；内分泌治療在不同分層的患者中顯示出良好臨床獲益；免疫治療為PC治療提供了新思路；磁共振等放射治療新技術在PC的治療方面得到越來越多的運用。但仍亟待探索新的診斷和治療方式。本文将回顧2023年度PC的診斷和治療方面進展，旨在為PC的臨床治療決策提供更多選擇。
【關鍵詞】前列腺癌；手術治療；内分泌治療；靶向治療；免疫治療；放射治療
前列腺癌（prostate cancer，PC）是全球男性泌尿生殖系統最常見的惡性惡性良性腫瘤，其發病率在美國男性癌症患者中居首位，大陸近年來PC發病率及死亡率均呈明顯上升趨勢，發病率位居男性癌症第6位，死亡率位居男性癌症第8位。診斷方面，随着相關前列腺靶向穿刺專家共識的釋出，進一步推動了靶向穿刺在診斷PC方面的應用，且利用人工智能進行惡性良性腫瘤的評估及療效的預測也成為未來研究的重要方向之一。治療方面，Hood技術、機器人輔助下單孔根治性前列腺切除術及放射引導手術大幅改善了患者的預後、提高了患者的生活品質。内分泌治療中的三聯強化治療方案，以及與多聚腺苷二磷酸核糖聚合酶抑制劑或放射性核素的聯合治療在不同分層的患者中顯示出良好的臨床獲益。新型雄激素受體抑制劑的研發及177Lu-PSMA-617的臨床研究促進了PC靶向治療的發展。免疫治療中程式性細胞死亡蛋白1聯合先天免疫激活劑BXCL701，以及前列腺幹細胞抗原靶向4-1BB共刺激的嵌合抗原受體T淋巴細胞免疫療法兩項臨床研究的初期成功，為PC的免疫治療提供了新的思路。國家癌症中心團隊開展的磁共振加速器基礎上的自适應大分割放射治療新技術在PC的治療方面得到越來越多的運用，立體定向放射治療則成為局限性PC手術之外的優先選項。基于此，本文主要從診斷、手術治療、内分泌治療、靶向治療、免疫治療、放射治療（簡稱放療）、基礎研究7個方面對2023年度PC診斷及局限期PC、激素敏感性PC(hormone-sensitive prostate cancer，HSPC)、去勢抵抗性PC(castration-resistant prostate cancer，CRPC)治療進展進行回顧與總結。
1、PC診斷
1.1 PC的臨床診斷
PC發生、發展初期并無特殊臨床症狀或與良性前列腺增生症狀相似，大部分PC患者由前列腺特異性抗原（prostate-specific antigen，PSA）篩查被發現，少部分由直腸指診（digital rectal examination，DRE）或前列腺增生電切手術被發現。目前，PC确診的金标準是前列腺穿刺活檢病理。
1.2 直腸指診
PC通常起源于前列腺外周帶，18%～21%的PC因單純DRE檢查異常而被發現。前列腺指診陽性率較低，應配合PSA檢查。
1.3 PC惡性良性腫瘤标志物
1.3.1 PSA 導緻PSA升高的因素較多，包括前列腺增生、前列腺炎、PC、射精、導尿、膀胱鏡操作、DRE和前列腺穿刺等。總PSA正常值為0～4ng/ml，當PSA介于4～10ng/ml時中國男性PC發生可能性約為25%；當PSA＞10ng/ml時需要進一步行前列腺穿刺明确診斷。使用PSA對年齡在55～69歲之間的男性進行基于人群的篩查已經得到了認可。
1.3.2 遊離PSA （free PSA，fPSA）PSA＜10ng/ml的患者中，較低的fPSA與總PSA的比率（%fPSA）與PC的風險增加有關。目前尚未建立統一的%fPSA門檻值，不同的研究使用14%～28%的門檻值可以避免20%～65%的首次活檢。相比PC抗原，在第2、3次重複活檢中，3% fPSA是更好地預測陽性活檢的名額，但在第1次重複活檢中則不同。
1.4 經直腸前列腺超聲（transrectal ultras-ound ，TRUS）
TRUS對PC診斷特異度較低，PC典型的TRUS表現為位于外周帶的低回聲結節，經直腸超聲造影技術可較好地顯示前列腺組織中的微血管系統，提高PC診斷的敏感度及特異度。
1.5 磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）
MRI可提供T分期，并可提供有關保留神經和廣泛切除潛在的前列腺外延伸區的外科技術。前列腺多參數MRI(multiparametric MRI，mpMRI)已成為臨床懷疑PC但未接受過活檢患者初步評估的必選項目。前列腺影像報告和資料系統2.1版是前列腺MRI采集和報告的聯合倡議和架構，旨在标準化跨中心的技術和解釋。通過将先進的mpMRI方法整合到PC的診斷過程中，可以解決目前使用基于血清PSA水準的篩查所面臨的挑戰，例如：假陽性率增加、無法通過随機活檢檢測出具有臨床意義的PC、PC的多竈性和分子異質性等。診斷PC的标準方法是TRUS引導的系統前列腺活檢，但其存在抽樣誤差，常無法檢測出具有臨床意義的PC。mpMRI不僅提高了對有臨床意義PC（clinically significant prostate cancer，csPC）的檢測，而且由于其高度的陰性預測價值，還有助于減少不必要的活檢。此外，非笛卡爾圖像采集和壓縮傳感技術使MRI采集速度更快，可用于動态對比增強MRI（dynamic contrast-enhanced MRI，DCE-MRI）等定量MRI方法。随着活檢前mpMRI在PC評估中的作用日益受到重視，人們對能夠提高PC分級、檢測csPC以及活檢指導的創新MRI方法的需求越來越大。為了滿足這些需求，除了正常的T1權重、T2權重、DCE-MRI、彌散磁共振成像和磁共振波譜外，還發展了幾種新的MRI方法，如限制譜成像、血管成像、細胞外和惡性良性腫瘤細胞計數的受限擴散方法、混合多元MRI、管腔水成像和MRI指紋圖譜，以更好地描述疾病的特征。
1.6 核素骨顯像
骨骼是PC最常見的遠處轉移部位，全身核素骨掃描是臨床評價骨轉移最常用的方法，可比正常X線平片提早3～6個月發現骨轉移竈，骨掃描的陽性率受患者PSA水準、臨床分期及惡性良性腫瘤國際泌尿外科病理學會分組等因素的影響。對于骨掃描無法診斷的可疑骨病竈，應結合臨床因素及其他影像學檢查。
1.7 正電子發射斷層成像/計算機斷層成像（positron emission tomogt-
aphy/compyted tomography，PET/CT）
前列腺特異性膜抗原（prostate-specific membrane antigen，PSMA）是一種膜糖蛋白，在PC細胞上的表達是正常前列腺的100～1000倍。PSMA PET/CT較mpMRI具有更高的敏感度和更好的陽性預測值和陰性預測值。對于中高危原發PC的檢測，其也同樣具有特異度。在患者患有盆腔淋巴結或遠處轉移性時，PSMA PET/CT的準确度為92%，比傳統成像的65%高27%。研究發現，與PSMA PET/CT相比，正常成像的敏感度(38%∶85%)和特異度較低(91%∶98%)。
1.8 前列腺穿刺活檢
前列腺穿刺活檢是診斷PC的金标準。前列腺穿刺适應證：①直腸指檢發現前列腺可疑結節，任何PSA值；②TRUS或MRI發現可疑病竈，任何PSA值；③PSA＞10ng/ml，任何fPSA和PSA密度（PSA density，PSAD）值；④PSA 4～10ng/ml，異常f/t PSA值和（或） PSAD值。超聲引導下前列腺穿刺活檢是标準的穿刺方式，主要為超聲引導下經直腸穿刺活檢、超聲引導下經會陰穿刺活檢。二者對PC檢出率相當，後者對csPC檢出率更高；前者對于前列腺前、尖部惡性良性腫瘤檢出率低，感染并發症發生率高；而後者提高了前列腺前、尖部惡性良性腫瘤檢出率，并發症發生率低。是以，在臨床診療中更建議正常應用超聲引導下經會陰穿刺活檢檢查。
mpMRI直接引導下前列腺靶向穿刺活檢，是直接在mpMRI成像指導下擷取組織樣本，能夠實時準确定位并檢出微小病竈；可經直腸直接引導和經會陰直接引導進行穿刺，具有漏診率低的優勢（6%～10%）。前列腺靶向穿刺活檢（targeted biopsy，TB）比傳統的系統活檢（systematic biopsy，SB）具有更高的csPC的診斷率。圍繞目前有争議的前列腺TB适應證和治療政策，國家癌症中心/中國醫學科學院惡性良性腫瘤醫院邀請了國内知名的PC領域泌尿外科專家和影像科專家，召開了“潘家園共識大會”。專家們聚焦讨論了10個重點領域問題：影像學選擇、TB适應證、經會陰和經直腸穿刺活檢、TB途徑、TB與SB對比、TB技術、每個病竈TB穿刺針數、SB穿刺針數、自由臂TB和未來的TB對前列腺疾病診斷。來自中國的25名泌尿外科醫生和2名放射科醫生組成的專家小組，根據臨床實踐的經驗和最新的研究結果對14個預先确定的問題進行了匿名投票。共識的意見有助于臨床醫生在指導原則有限的情況下确定活檢時機和政策。共識大會還對前列腺疾病診斷技術的未來發展進行了讨論，包括TB和SB聯合療法、TB技術、活檢穿刺針數、自由臂TB和PSMA PET/CT。該專家共識是國際首篇前列腺TB領域專家共識，已發表于UroPrecision雜志2023年創刊号上。
2、PC手術治療
傳統的前列腺切除術是最常見的手術方式，旨在完全切除患者的前列腺。過去，開放式手術是主要的手術方法，需要進行較大的腹部切口。然而，随着腹腔鏡和機器人輔助手術技術的引入，腹腔鏡前列腺切除術和機器人輔助前列腺切除術逐漸成為更受歡迎的選擇。随着腹腔鏡下PC根治術誕生，臨床醫師愈發傾向于通過該術式對PC患者進行治療，相比傳統開放性恥骨後根治性前列腺切除術，該術式不僅可以有效減輕對患者的機體創傷，還能夠提高手術效率，并大幅度減少患者的術中出血量，使患者在術後能夠更好地恢複。機器人輔助腹腔鏡下PC根治術是歐美發達國家針對PC的一種新型的治療方法，其治療效果相比腹腔鏡下PC根治術更為精确，尤其是能夠減少對患者的機體損傷。有研究資料顯示，在對患者行機器人輔助腹腔鏡下PC根治術時，可以利用三維顯像技術使醫師能夠對患者的尿道括約肌及前列腺尖端進行更為精準的分離，這樣就能夠很好地防止對其尿道括約肌造成損傷，并減少患者的出血量。
惡性良性腫瘤控制、尿控、性功能恢複是前PC根治術後品質控制的3個标準。為此，外科醫生嘗試很多新的技術來促進術後功能恢複，其中就包括Vattikuti研究所前列腺切除術（Vattikuti Institute prostatectomy，VIP），該術式最早由美國的Menon提出。與标準保留性神經的筋膜間技術相比，VIP術式不僅能夠保留前列腺側後方的神經血管束，還能保留前列腺側方的前列腺筋膜，更大程度的保留了前列腺周圍的筋膜組織，有利于術後功能的恢複。随着技術發展，另一種技術也引起了泌尿科醫生的關注——Hood技術。Hood技術僅需有限遊離膀胱前壁表面的脂肪層面建立手術操作空間，而不像VIP需完全暴露恥骨後Retzius間隙，進而可最大程度保留恥骨後尿道周圍各懸吊支撐結構完整，屬于通過前入路途徑的改良Retzius Sparing技術，因保留尿道周圍結構頭罩狀包繞支撐尿道，故命名為Hood技術。
近些年來，随着科學技術的進步，PC手術治療還有更多發展的可能性，以期改善患者的預後和生活品質。2008年，單孔腹腔鏡PC根治術首次開展。2009年後，機器人輔助下PC根治術逐漸開展，取得了更好的結果。随着越來越多的機器人手術病例的報道，機器人輔助下單孔前列腺手術正受到越來越多的關注。最新的一項研究表明，單孔腹腔鏡前列腺根治性切除術具備良好的安全性；與傳統多孔腹腔鏡相比，接受該手術的患者術後疼痛更輕微，切口美學效果更好，患者恢複更快；而兩組患者的功能學及惡性良性腫瘤學治療效果相當。
靶向PSMA的放射引導手術（radio-guided surgery，RGS）是一種外科輔助技術，是連接配接術前影像資訊與外科決策的橋梁，可提高手術中對轉移淋巴結的識别和清除效率，近年來在國外得到廣泛的試驗性應用。2015年，Schottelius等采用111In-PSMAI&T進行了最早的靶向PSMA-RGS，由外科醫師手持γ射線探頭在開放環境下進行手術。随着微創理念的推廣，大量PC手術轉向腹腔鏡環境下進行，PSMA-RGS也随之逐漸轉向使用腹腔鏡γ射線探頭。
PC作為一種對男性身體健康、生命安全及生命尊嚴有着極大危害性的惡性良性腫瘤疾病，需要在确診後盡快開展有效的治療措施。手術屬于治療該疾病的常用方法，也是療效較為确切的治療手段。随着這些不同的PC手術方式的不斷探索、改進和優化，PC患者的生活品質将在未來得到不斷地提高。
3、PC内分泌治療
新型内分泌治療（new hormonal agent，NHA）在過去的幾年裡已經變成了PC藥物治療的重要基石，無論是轉移性激素敏感的PC(metastatic hormone-sensitive PC，mHSPC)階段還是CRPC階段，并且有了充足的藥物應用資料。2023年披露的PC新型内分泌治療相關研究主要集中在雄激素剝奪療法（androgen-deprivation therapy，ADT）聯合NHA＋化療或程式性細胞死亡蛋白1（programmed death-1，PD-1）抑制劑或多聚腺苷二磷酸核糖聚合酶抑制劑（poly adenosine diphosphate ribose polymerase inhibitor，PARPI）或放射性核素等的強化治療方案。
3.1 mHSPC的内分泌治療
3.1.1 ADT＋NHA＋化療[多西他賽（docetaxel，DOC）] ARASENS研究是一項随機、雙盲、安慰劑對照的Ⅲ期研究，旨在評估ADT和DOC聯合達羅他胺對比ADT和DOC聯合安慰劑在适合DOC化療的mHSPC患者的有效性及安全性。2022年首次披露了該研究的主要終點中位總生存（overall survival，OS）時間，聯合達羅他胺的強化治療組比對照組顯著降低了32.5%的死亡風險（未達到∶48.9個月，HR＝0.68，95%CI為0.57～0.80，P＜0.001）。2023年美國臨床惡性良性腫瘤學會泌尿生殖系統惡性良性腫瘤研讨會（American Society of Clinical Oncology-Genitourinary sys-
tem，SCO-GU）年度會議上按照惡性良性腫瘤負荷進行分層，更新了主要終點中位OS時間資料。該研究強化治療在高惡性良性腫瘤負荷（HR＝0.69，95%CI為0.57～0.82）、高危（HR＝0.71，95%CI為0.58～0.86）和低危（HR＝0.62，95%CI為0.42～0.90）患者均顯示出可延長中位OS時間，但低惡性良性腫瘤負荷患者的中位OS時間不能從強化治療中獲益（HR＝0.68，95%CI為0.41～1.13）。該研究的關鍵次要終點（如至疼痛進展時間及至首次出現有症狀骨事件時間）也顯示強化治療組獲益（低惡性良性腫瘤負荷患者低于高惡性良性腫瘤負荷患者）。同時，安全性分析顯示強化治療組＞3級不良反應的發生率有所增加。
PEACE-1研究是一項多臂、多階段研究，評估在mHSPC标準治療（standard of care，SOC）的基礎上，聯合新型療法的應用是否能進一步提高療效。該研究中設定的SOC經曆了3個階段的變化：2013—2015年的單用ADT作為SOC，2015—2017年的允許使用DOC，2017年後（LATITUDE和STAMPEDE研究發表）強制DOC作為SOC的一部分。
先前披露的PEACE-1研究結果顯示，與ADT＋DOC治療相比，ADT＋DOC＋阿比特龍（abiraterone，ABI）（＋強的松）改善了高惡性良性腫瘤負荷患者的中位OS時間（3.47年∶5.14年），降低了28%的死亡風險；但對于低惡性良性腫瘤負荷患者，強化方案未觀察到獲益。2023年ASCO-GU公布的PEACE-1研究分析結果顯示，ADT＋DOC＋ABI（＋強的松）的強化方案對中位影像學無進展生存(radiographic progression-free surv-
ival，rPFS)時間和中位OS時間的獲益随着年齡的增長而降低。是以，ADT＋NHA＋DOC強化治療方案獲益主要為高惡性良性腫瘤負荷人群，以及相對年輕（＜70歲）患者；而對于低惡性良性腫瘤負荷以及高齡（≥70）患者，生存獲益不大，同時可能帶來更多的不良反應。
ARASENS及PEACE-1研究均提示：相較于ADT＋DOC、ADT＋DOC＋NHA的強化治療在高惡性良性腫瘤負荷中獲益，低惡性良性腫瘤負荷患者不能從強化治療中獲益；強化治療的安全性值得臨床關注，臨床應用需謹慎選擇患者，尤其是高齡患者的選擇。多項Meta分析結果也顯示：對于高惡性良性腫瘤負荷，ADT＋NHA＋DOC的強化治療或更适合；對于低惡性良性腫瘤負荷，ADT＋NHA＋DOC并不優于ADT＋NHA二聯治療，且有更高的毒性。美國國家綜合癌症網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）2023年指南僅在高惡性良性腫瘤負荷、适合或耐受化療的mHSPC中推薦強化治療。
2023年ASCO年度會議上披露的PEACE-1研究顯示：SOC＋ABI（＋強的松）＋放療(radiation therapy，RT)比SOC＋ABI(＋強的松)可延長低惡性良性腫瘤負荷轉移性去勢敏感的PC(metastatic castration-resistant prostate cancer，mCSPC)人群rPFS（HR=0.65，95%CI為0.36～1.19，P＝0.02），RT聯合ABI(＋強的松)＋ADT的強化治療可改善低惡性良性腫瘤負荷mHSPC的rPFS和中位去勢抵抗生存(castration resistance free-survival，CRFS)時間；雖然OS未改善，但PEACE-1是第1個提示RT具有減少嚴重泌尿生殖系統相關事件的發生的研究，不論惡性良性腫瘤負荷高低。三聯治療[ADT＋ABI（＋強的松）＋RT]可以作為低惡性良性腫瘤負荷mHSPC患者的标準治療。
mHSPC治療方案的探索由以往ADT單藥、聯合雄激素阻斷治療(combined androgen blockade，CAB)方案、ADT＋化療或新型内分泌的兩藥聯合治療發展為ADT＋NHA＋化療三聯強化方案。ARASENS研究、PEACE-1研究以及Meta分析結果顯示，與ADT＋DOC相比，ADT＋DOC＋NHA的強化治療方案，獲益人群主要為高惡性良性腫瘤負荷、适合或耐受DOC化療的mHSPC。但強化方案是否優于ADT＋NHA雙聯方案，仍存在争議。對于低惡性良性腫瘤負荷mHSPC，ADT＋NHA＋RT方案是更好的選擇。
3.1.2 ADT＋NHA＋PD-1抑制劑 KEYNOTE-991試驗顯示：在恩雜魯胺＋ADT的基礎上加用帕博利珠單抗并未顯著改善mHSPC患者的rPFS，且強化治療組出現任何級别和≥3級的治療相關不良事件的頻率較高，是以在第1次預先指定的中期分析中被停止。ADT＋NHA＋PD-1抑制劑治療mHSPC未使得生存獲益。
3.1.3 NHA治療與PSA深度緩解及生存獲益的關系 2023年更新的ARASENS研究、TITAN研究以及CHART研究結果均發現NHA（達羅他胺、阿帕他胺、瑞維魯胺）方案聯合ADT治療可發生更快速、大幅度的PSA下降，而PSA大幅度緩解與生存獲益相關。再次佐證PSA應答是mHSPC患者重要的預後名額之一。
3.2 轉移性CRPC（metastatic CRPC，mCRPC）的内分泌治療
3.2.1 ADT＋NHA＋PARPI PROpel（NCT03732820）研究此前公布的結果顯示：與安慰劑＋ABI（＋潑尼松）相比，ABI（＋潑尼松）＋奧拉帕利一線治療顯著延長mCRPC患者的中位rPFS時間（24.8個月∶16.6個月，HR＝0.66，95%CI為0.54～0.81，P＜0.001），且不論患者的同源重組修複基因突變（homologous recombination repair mutation，HRRm）狀态如何，均可從這一PARPI聯合治療方案中獲益。ABI（＋潑尼松）＋奧拉帕利組可觀察到中位OS時間獲益趨勢（42.1個月∶34.7個月，HR＝0.81，P＞0.05）。針對生物标志物亞組的探索性分析顯示：奧拉帕利聯合ABI（＋潑尼松）對乳腺癌易感基因突變（breast cancer susceptibility gene mutation，BRCAm）的mCRPC患者的中位rPFS時間和中位OS時間獲益明确。2023年歐洲惡性良性腫瘤内科學會（European society for medical oncology，ESMO）年度會議上報道了PROpel研究中的非BRCAm亞組資料：與安慰劑＋ABI（＋潑尼松）相比，奧拉帕利＋ABI（＋潑尼松）治療為非BRCAm患者帶來了顯著的中位rPFS時間獲益，中位rPFS時間研究者為24.1個月∶19.0個月（HR＝0.76，95%CI為0.61～0.94），盲态獨立中心評估為27.6個月∶16.6個月（HR＝0.72，95%CI為0.58～0.90）。奧拉帕利聯合ABI（＋潑尼松）治療表現出一定的中位OS時間獲益趨勢（39.6個月∶38.0個月，HR＝0.91，95%CI為0.73～1.13）。
TALAPRO-2研究是另一項探讨PARPI（他拉唑帕利）和新型雄激素受體抑制劑（恩紮盧胺）用于mCRPC患者的臨床試驗，在一線初始即采用聯合治療模式。該研究結果顯示：與安慰劑聯合恩紮盧胺相比，他拉唑帕利聯合恩紮盧胺組患者的中位rPFS時間在HRRm隊列顯著延長；與非BRCAm相比（HR＝0.68，95%CI為0.46～1.02，P＝0.060）BRCAm患者的中位rPFS時間獲益更大（HR＝0.20，95%CI為0.11～0.36，P＜0.0001）。盡管中位OS時間資料還不完善，但HRRm患者有獲益趨勢（HR＝0.69，95%CI為0.46～1.03，P＝0.068）；未發現新的安全性問題，貧血是最常見的3、4級不良反應。
MAGNITUDE研究是一項前瞻性、國際多中心、随機、雙盲Ⅲ期臨床試驗，旨在評估尼拉帕利（niraparib，NIRA）與ABI（＋潑尼松）的聯合治療對比ABI（＋潑尼松）一線治療mCRPC的有效性及安全性。2022年公布的該結果顯示NIRA聯合ABI（＋潑尼松）一線治療可以顯著改善攜帶HRRm的mCRPC患者的中位rPFS時間和其他臨床結局。2023年ESMO年度會議上公布了中位随訪35.9個月後結果：BRCA＋患者中NIRA＋ABI（＋潑尼松）組中位OS時間優于安慰劑＋ABI（＋潑尼松）組（30.4個月∶28.6個月，HR＝0.788，95%CI為0.554～1.120），預設多元變量分析顯示NIRA＋ABI（＋潑尼松）組的中位OS時間獲益更明顯（HR＝0.663，95%CI為0.464～0.947）；NIRA＋ABI（＋潑尼松）組在其他次要研究終點，如至症狀進展時間（HR＝0.562，P＝0.0056）和至細胞毒化療時間（HR＝0.598，P＝0.0192）均顯著改善；安全性分析和先前保持一緻。
3.2.2 ADT＋NHA＋化療（卡巴他賽）恩紮盧胺聯合卡巴他賽治療mCRPC（未使用過恩紮盧胺，mCRPC階段未使用過化療）患者（n=37）Ⅰ、Ⅱ期研究結果顯示：中位rPFS時間為22.2個月，中位OS時間為25.1個月，客觀緩解率（objecti-
ve response rate，ORR）為50%。
3.2.3 ADT＋NHA＋放射性核素 ERA-223是一項在mCRPC患者中進行的随機、雙盲、安慰劑對照Ⅲ期臨床研究，806例患者被随機配置設定接受223Ra聯合ABI（＋強的松或潑尼松）治療或安慰劑聯合ABI（＋強的松或潑尼松）。該研究于2017年11月17日提前揭盲（因為在一項計劃外的臨時分析中，223Ra組的骨折和死亡人數高于安慰劑組），結果顯示：與對照組相比，223Ra＋ABI（＋強的松或潑尼松）治療組未改善中位OS時間（33.3個月∶30.7個月，HR＝1.195）且臨床骨折發生率更高。基于ERA-223研究結果，後續類似研究要求強制使用骨保護劑。
REASSURE（NCT02141438）研究是一項評估223Ra治療mCRPC的全球、前瞻性、單臂觀察性真實世界研究，結果顯示223Ra聯合恩紮盧胺治療mCRPC未發現有新的安全性信号、未增加骨折風險；且與交叉組和總體人群相比，223Ra聯合恩紮盧胺組的中位OS時間顯著延長。一項國際多中心、随機Ⅲ期研究（PEACE III、NCT02194842）正在進行中，旨在探讨223Ra聯合恩紮盧胺的安全性。
3.2.4 ADT＋NHA＋PD-1抑制劑
随機Ⅲ期KEYNOTE-641研究(NCT03834493)顯示，與ADT＋恩紮盧胺相比，ADT＋恩紮盧胺＋帕博利珠單抗不能改善mCRPC患者的中位OS時間（24.7個月∶27.3個月，HR＝1.04，P＝0.66），且中位rPFS時間和中位無事件生存時間均無顯著獲益。免疫檢查點抑制劑聯合NHA仍需探索更适合的人群。
綜上所述，從晚期PC患者全程管理角度出發，篩選更合适的分層人群、現有藥物進行更好的組合（ADT＋NHA）以及排兵布陣才能使得患者取得更長的生存獲益。
4、PC靶向治療
VISION研究讓177Lu-PSMA-617成為首款美國食品藥品管理局（Food And Drug Administration，FDA）準許用于治療mCRPC的靶向放射配體療法藥物。基于VISION研究的資料，177Lu-PSMA-617于2021年獲美國FDA突破性療法認定，2022年正式在美國和歐洲上市。NCCN指南推薦對PSMA陽性的既往新型内分泌治療和DOC化療均失敗的患者應用177Lu-PSMA-617聯合标準療法（1類證據）。2022年中國臨床惡性良性腫瘤學會(Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO)指南新增177Lu-PSMA-617聯合标準療法（2B類證據）。PSMAfore（NCT04689828）研究則進一步将适應證前移，在未經化療的mCRPC患者中檢測 177Lu-PSMA-617的有效性和安全性。該研究納入在一線雄激素受體途徑抑制劑（androgen receptor pathway inhibitor，ARPI）發生進展後适合替換ARPI治療mCRPC患者，至少有1個PSMA陽性且無排除性PSMA陰性的病變，受試者1∶1随機化接受177Lu-PSMA-617或ARPI替換治療，在中心審查影像學進展後被随機配置設定到ARPI治療組的患者可以交叉到177Lu-PSMA-617治療組，研究終點包括中位rPFS時間、中位OS時間（關鍵次要終點）等。該研究結果顯示：177Lu-PSMA-617和ARPI組的中位rPFS時間分别為12.02個月和5.59個月（HR＝0.43，95%CI為0.33～0.54），177Lu-PSMA-617組存在顯著獲益；兩組ORR分别為50.7%和14.9%，其中177Lu-PSMA-617組的完全緩解率更是高達21.1%；PSA水準、症狀性骨骼事件發生時間、健康相關生活品質、疼痛進展時間等其他研究終點的分析均顯示177Lu-PSMA-617治療表現更優；177Lu-PSMA-617的安全性更強，3～4級不良事件（33.9%∶43.1%）和嚴重不良事件（20.3%∶28.0%）的發生率均低于ARPI組。PSMAfore研究表明放射配體治療在提高患者生存方面發揮了積極的作用，同時通過對惡性良性腫瘤的控制還可以提高患者生活品質。PSMAfore研究的重要性在于其證明了放射配體治療在未經化療治療的CRPC患者中也可以明顯獲益，具有很好的應用前景。
一項Ⅱ期ENZA-p研究探索了恩紮盧胺±177Lu-PSMA-617在mCRPC一線治療中的應用，主要終點中位PSA無進展生存（PSA progression-free survival，PSA-PFS）時間的分析顯示：恩紮盧胺＋177Lu-PSMA-617治療組的中位PSA-PFS顯著優于恩紮盧胺單藥治療組（13個月∶7.8個月，HR＝0.43，95%CI為0.29～0.63，P＝0.00001），恩紮盧胺聯合177Lu-PSMA-617治療後的也更長，降低影像學進展或死亡風險33%；與恩紮盧胺單藥相比，恩紮盧胺聯合177Lu-PSMA-617有更高的 PSA50反應率（93%∶68%）和PSA90反應率（78%∶37%）。此外，177Lu-PSMA-617正在PC的不同疾病階段和治療線中進行廣泛探索。PSMAddition研究旨在mHSPC中驗證177Lu-PSMA-617的有效性和安全性，有望獲益範圍拓寬至激素敏感的患者，而非僅限于去勢抵抗的患者，為更多PC患者帶來更多的治療選擇和更好的生存預後。
5、PC免疫治療
無論是ADT，還是新開發的藥物如恩諾魯胺和ABI，大多數患者都會産生耐藥性。相比之下，免疫療法緻力于恢複和增強患者的免疫系統，其優于其他藥物治療的效果在多種癌症中已得到證明。對于PC，研究者正在尋找并評估新的免疫療法，并希望找到有效的治療政策。
5.1 免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitors，ICIs）
在Ⅲ期KEYNOTE-921研究(NCT03834506)中評估了彭布羅利珠單抗＋DOC(n＝515)、安慰劑＋DOC(n＝515)對接受過NHA的mCRPC患者的療效和安全性，其中位rPFS時間分别為8.6、8.3個月（HR＝0.85，95%CI為0.71～1.01，P＝0.0335），中位OS時間分别為19.6、19.0個月（HR＝0.92，95%CI為0.78～1.09，P＝0.1677），治療相關不良事件(treatment-related adverse events，TRAEs)發生率分别為94.6%、94.9%。此臨床試驗提示在DOC中添加彭布羅利珠單抗對既往接受過NHA治療的mCRPC患者無法帶來明顯的收益，但也沒有造成TRAEs的顯著增加。
在Ⅲ期KEYLYNK-010研究(NCT03834519)中評估了彭布羅利珠單抗＋奧拉帕尼或NHA治療對恩紮盧胺、ABI和化療失效的mCRPC患者的療效和安全性等。該研究結果顯示：彭布羅利珠單抗＋奧拉帕尼治療組中位rPFS時間為4.4個月（95%CI為4.2個月～6.0個月），中位OS時間為15.8個月（95%CI為14.6個月～17.0個月）；NHA治療組中位rPFS時間為4.2個月（95%CI為4.0個月～6.1個月），中位OS時間為14.6個月（95%CI為12.6個月～17.3個月），兩治療組未表現出明顯差異（均P＞0.05）；彭布羅利珠單抗＋奧拉帕尼組ORR高于NHA組（16.8%∶5.9%，P＜0.05），分别在34.6%和9.0%的參與者中發生了TRAEs；健康相關生活品質及疾病相關症狀評分與基線相比兩組均無臨床有意義的變化（均P＞0.05）。
CheckMate 650研究(NCT02985957)是評估PD-1抑制劑聯合細胞毒性T淋巴細胞相關蛋白4（cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4，CTLA-4）抑制劑的臨床研究，與伊匹木單抗單藥治療相比，納武利尤單抗＋伊匹木單抗治療能提高患者PSA緩解率。雖然PD-1抑制劑聯合CTLA-4抑制劑的雙免療法在mCRPC患者中表現出一定程度上的臨床獲益，但由于其出現了明顯的＞3級TRAEs及更高的停藥率，是以在臨床使用時應權衡臨床獲益和藥物毒性來謹慎選擇。
此外，還有一項Ⅱa期臨床試驗(NCT03910660)入組了32例具有小細胞神經内分泌癌（small-cell neuroendocrine cancer，SCNC）特征的mCRPC患者，在彭布羅利珠單抗治療的基礎上聯合口服先天免疫激活劑BXCL701，表現出良好的治療耐受性（主要TRAEs為低血壓、發熱、疲勞）和可觀的抗惡性良性腫瘤活性；25例可評估患者中5例達部分緩解（partial response, PR），ORR為20%，複合緩解率為25%；且應答者均為微衛星穩定性和/或惡性良性腫瘤突變負荷較低的患者，此類患者對PD-1抑制劑單藥反應較差；在27例可評估PSA患者中，11%患者的PSA從基線降低至少50%；在4例可評估循環惡性良性腫瘤細胞（circulating tumor cell，CTC）患者中，CTC反應率為25%。是以BXCL701聯合彭布羅利珠單抗對神經内分泌型PC具有抗惡性良性腫瘤作用且安全性可控。
5.2 T淋巴細胞銜接體及雙特異的T淋巴細胞接合器（bispecific T-cell engager，BiTE）
Xaluritamig（AMG509）是一種新型雙特異度前列腺六跨膜上皮抗原1（six-transmembrane epithelial antigen of the prostate 1，STEAP1）xCD3 XmAb 2＋1的T淋巴細胞重定向雙抗藥物，旨在重定向T淋巴細胞以殺死表達STEAP1的PC細胞。Kelly等首次在mCRPC患者中進行AMG509單藥劑量探索，結果顯示：97例患者中觀察到不同程度的TRAEs，其中≥3級TRAEs的發生率為52.6%；PSA50應答率為49%和ORR為24%，在目标劑量≥0.75mg時呈現出更好的治療效果（59%和41%）；藥代動力學初步分析指出藥物劑量随着暴露程度成比例增加，平均終末半衰期約為3～4d。未來，對AMG509藥物将進行更深入的研究，有望成為mCRPC患者的治療新選擇。
Tarlatamab（AMG757）是一種半衰期延長的雙特異度抗體，中位半衰期可達到9.8d，可重定向CD3＋T淋巴細胞以殺死表達δ樣配體（delta-like ligand 3，DLL3）的細胞，表現出有效和持久的抗惡性良性腫瘤活性。AMG757在原發SCNC和治療誘發的SCNC患者中的臨床試驗（NCT04702737）正在進行中，目前觀察到的第1個客觀緩解是在1位原發SCNC患者中實作。該名患者此前雖接受了前列腺切除術，但随後在右側輸尿管和髂血管交界處出現新的軟組織腫塊，在接受AMG757治療的10個月内惡性良性腫瘤縮小＞30%，持續确認為PR。總體而言，以上結果表明可以将DLL3确定為SCNC的治療靶點，DLL3靶向BiTE免疫療法在這種侵襲性PC亞型中具有顯著的抗惡性良性腫瘤活性。
JNJ-63898081（JNJ-081）是一種針對PSMA和CD3的雙特異度抗體，Ⅰ期臨床試驗結果顯示：所有39例患者都經曆了≥1次TRAEs，4例患者觀察到劑量限制性毒性；細胞因子釋放綜合征（cytokine release syndrome，CRS）和打點滴相關反應可以通過皮下途徑給藥及從高劑量開始逐漸增加劑量達到PR，19例患者觀察到抗藥抗體反應；治療劑量＞30µg/kg可引起暫時的PSA下降。
5.3 嵌合抗原受體T細胞免疫療法（chimeric antigen receptor T-cell immunotherapy, CAR-T）
自2022年具有裡程碑意義的CART-PSMA-TGFβRDN的首個人類Ⅰ期臨床試驗結果（NCT03089203）公布後，其餘一些基于αβT淋巴細胞的CAR-T産品的研究結果也即将釋出（NCT02744287、NCT04249947、NCT03089203、NCT02744287、NCT03873805）。Dorff等公布了利用前列腺幹細胞抗原靶向4-1BB共刺激的CAR-T療法治療至少接受過一線ARPI靶向治療失敗的mCRPC患者，結果顯示：14例患者中79%存在80%的惡性良性腫瘤細胞PSCA表達＞2＋；在使用改良淋巴細胞清除（lymphodepletion，LD）的化療劑量後，所有患者均未發生劑量限制性毒性，最佳療效為疾病穩定；60%患者CAR-T擴增可持續至28d，在PSA下降同時出現骨髓和外周血的CTC減少。以上結果表明：CAR-T在mCRPC患者中表現出抗惡性良性腫瘤活性，降低LD化療劑量可改善毒性。
2023年針對PC的CAR-T的臨床前研究出現較多突破，利用前沿的γδT淋巴細胞制作靶向PSCA的CAR-T顯著縮小小鼠惡性良性腫瘤直徑。對PC骨轉移患者可針對性治療，通過結合唑來膦酸不僅可殺死惡性良性腫瘤細胞同時保護骨轉移患者骨骼健康。靶向STEAP1的CAR-T聯合白介素12（interleukin 12，IL-12）免疫治療及靶向STEAP2的裝載dnTGFβRII的CAR-T在臨床前研究中都取得具有前景的結果。此外，以B7-H3為靶點的CAR-T療法可能成為新的PC免疫治療政策。
5.4 PC疫苗
人類端粒酶逆轉錄酶（human telomerase reverse transcriptase，hTERT）疫苗與雄激素剝奪療法及放療相結合對原發轉移性PC的Ⅰ、Ⅱ期臨床試驗（NCT01784913）結果顯示：22例患者中9例存活，中位至PSA進展時間為21個月，中位OS時間為62個月，中位特異生存時間為84個月；長期監測顯示，一些患者出現了意料之外的高免疫反應狀态而未出現複發。是以，在接受ADT和放療的mHSPC的男性亞群中，hTERT疫苗接種可能具有臨床獲益。
DNA疫苗（pTVG-HP）和納武利尤單抗在非mHSPC中的Ⅱ期臨床試驗(NCT03600350)結果顯示：無患者達到PSA完全緩解，21%患者出現PSA下降＞50%，未達到中位rPFS時間，47%患者出現免疫相關不良反應（immune-related adverse event，irAE）；定量NaF PET/CT顯示治療在單個惡性良性腫瘤部位引起抗惡性良性腫瘤反應，但随着時間推移新的病變繼續出現。總而言之，将pTVG-HP與納武利尤單抗結合治療是安全的且有免疫活性，可以延長疾病進展時間但并不能根除疾病。
一項Ⅱ期雙盲随機對照臨床試驗提示PROSTVAC藥物在局部PC患者中與對照組相比并未引起更有利的外周T淋巴細胞反應，臨床病理學效果方面也無差別。此外，一項多中心随機臨床試驗（NCT00450463）顯示，與單獨使用氟酰胺相比，氟酰胺＋PROSTVAC的聯合使用未能改善男性非mCRPC的預後。
PF-06753512在PC患者中完成了Ⅰ期臨床試驗（NCT02616185），結果顯示：91例患者接受了劑量遞增（mCRPC 38例）和劑量擴充（前列腺癌生化複發35例，mCRPC 18例）治療，TRAEs及irAE分别為70.3%及42.9%；mCRPC患者中ORR為5.6%（95%CI為1.2%～15.4%），中位rPFS時間為5.6個月（95%CI為3.5個月～未達到）；在前列腺癌生化複發患者中，PSA50率為25.7%；隊列5B-前列腺癌生化複發和1B-前列腺癌生化複發的中位PSA反應持續時間分别為3.9 個月（95%CI為1.9個月～4.2個月）和10.1個月（95%CI為6.9個月～28.8個月）；總體而言，抗原特異性T淋巴細胞對PSMA的反應為88.0%，對PSA的反應為84.0%，對PSCA的反應為80.0%。PF-06753512研究表現出和其他ICIs聯合試驗相似的安全性，在部分前列腺癌生化複發患者中出現明顯TRAEs。在所有隊列中刺激抗原特異性免疫，并在不使用ADT的前列腺癌生化複發患者中産生适度的抗惡性良性腫瘤活性。
總之，目前已經進行了相當數量的PC免疫治療研究，從ICIs單藥到聯合治療，但并未得到像其他惡性良性腫瘤相同的療效。目前的研究結果更傾向于篩選可能的分層因素或預測因素，用于評估患者中可能獲益的部分人群。BXCL701藥物臨床研究結果提示，現有的PC治療方案配合免疫激活藥物聯合使用可能是未來PC免疫治療的重要方向。此外，雖然2023年度CAR-T治療PC的臨床研究結果較少，但2022年的臨床研究及2023年度的臨床前研究均顯示了可觀的療效和可控的毒性；是以CAR-T也是未來PC免疫治療不可忽視的方向，并且PC有望成為首個獲得FDA準許使用CAR-T的實體癌。
6、PC放療
6.1 局限期PC根治性放療
6.1.1 放療技術進展 ProtecT研究15年的随訪結果進一步證明，對于局限早中期PC，放療與手術療效類似、TRAEs各異，兩組15年PC死亡率均約2%左右，遠處轉移機率均約5%。PACE-A研究是第1項在局限性PC中探讨立體定向放療（stereotactic body radiotherapy，SBRT）與手術治療療效的臨床試驗，所有患者均不進行ADT。該研究結果顯示：與手術治療組相比，SBRT顯著提高性功能障礙評分（57.5∶29.3，P＜0.001），且明顯改善患者的尿失禁症狀（4.5%∶46.9%，P≤0.001），但腸道TRAEs發生率高。作為放療裡程碑式的進展，磁共振引導的精準放療已經在臨床中顯示出更加低TRAEs的初步結果。MIRAGE研究納入156例患者，随機分為MRI引導放療（magnetic resonance guided radiation therapy，MRgRT）和CT引導放療（computed tomography guided radiation therapy，CTgRT），結果顯示：MRgRT組比CTgRT組≥2級的泌尿（24.4%∶43.4%，P＝0.01）和腸道（0%∶10.5%，P＝0.003）急性TRAEs均明顯降低，而且患者報告的1個月≥15分的國際前列腺狀态評分（6.8%∶19.4%，P＝0.01）和患者報告的1個月≥12分的擴充性前列腺癌複合指數均偏低（25%∶50%，P＝0.01）。中國醫學科學院惡性良性腫瘤醫院盧甯甯、李晔雄和邢念增教授團隊在中國大陸首次開展磁共振加速器基礎上的自适應大分割放療PC，全組患者急性TRAEs少見，劑量學分析顯示線上自适應放療的劑量可靠，并總結了形狀自适應放療PC的标準流程。
随着精準放療技術的日趨成熟，36.25 Gy分5次或42.7 Gy分7次的大分割放療也被寫進各大指南（NCCN、ASTRO、ASCO、AUA、SUO、ESTRO、RANZCR），成為局限期低-中-高危PC患者的推薦治療模式之一。
6.1.2 合并内分泌治療的研究進展 對于局限中危PC患者内分泌治療是否必須以及最佳時長一直有争議。RTOG0815研究納入1492例中危PC（T2b～T2c期，Gleason7分或PSA＞10ng/ml且≤20ng/ml），中位随訪6.3年，結果表明：在高劑量放療基礎上，雖然加入6個月内分泌治療降低了轉移率（3.1%∶0.6%，P＜0.001）、PC死亡率（0.9%∶0%，P＝0.007）和PSA失敗機率（14%∶8%，P＜0.001），但兩組5年OS率相近（90%∶91%，P＝0.22）。是以臨床決策時需要權衡藥物毒性和臨床獲益。如果拟定采用6個月内分泌治療時，全球僅有的兩項随機對照試驗（randomized control trial，RCT）的Meta分析表明，盡早放療聯合輔助ADT比新輔助ADT＋推遲放療的模式有更少的遠處轉移（15年遠處轉移機率分别為12%和18%，P＝0.04）和生化失敗機率（15年生化失敗機率分别為33%和43%，P＝0.002），而兩組的晚期TRAEs類似。這說明新輔助ADT并未降低TRAEs，是以對局限中高危患者盡量不要推遲放療開始的時間。
PC随機試驗的Meta分析協作組，對跨越60年的12項RCT的＞1萬例患者，基于患者個體資料的Meta分析顯示：局限中高危患者根治性放療基礎上加入ADT可以改善無轉移生存（metastasis-free survival，MFS）、OS時間，根據NCCN危險分層的不同，ADT每治療8～18個患者會在10年時減少1個遠處轉移；輔助ADT從4～6個月延長至18個月時，也可以改善MFS、OS時間；對于NCCN高危患者，輔助ADT每治療10個患者會在10年時減少1個遠處轉移；延長新輔助ADT的時間（從3～4個月延長至6～9個月）不能改善任何生存。但是，該研究納入的患者人群前後跨越了60年以上，這期間診斷水準和放療技術的進步都有可能潛在影響結論；比如，分析是否使用ADT的患者中，采用高劑量放療(≥74 Gy)的比例僅不到20%（1018/5136）；分析延長輔助ADT的影響時，高危患者占比74%（2688/3657），而采用高劑量放療(≥74 Gy)的比例仍僅占22%（856/3774），且高劑量放療亞組從延長輔助ADT時長獲益差異并無統計學意義（P＝0.200）。另外一項隻針對局限高危患者、納入3個近代RCT的Meta分析也表明，給予前列腺更高劑量照射時（外照射加近距離照射推量）有可能隻需要12個月的ADT也能獲得最佳的無遠處轉移生存（distant metastasis-free survival，DMFS）時間，而單純外照射即使≥74 Gy也需要＞18個月的ADT。而基于磁共振加速器等精準放療技術，目前臨床采用的36.25～40.0 Gy分5次的大分割照射相當于正常分割74～88 Gy（α/β＝3）甚至90～108.6 Gy（α/β＝1.5），聯合目前更精準的診斷技術如mpMRI和PSMA-PET，未來是否有可能進一步縮短ADT的最佳時長需要更多的研究資料。
6.1.3 局限高危PC放療與手術對比的研究進展 SPCG-15是目前國際唯一的一項關于局限高危PC患者手術與放療療效對比的RCT，來自北歐的多中心研究。該研究入組标準：≤75歲，T3～T4期（DRE或MRI顯示有明顯前列腺外侵犯），且≥Gleason3＋4，N0M0，且PSA ＜100 ng/ml，允許PET/CT參與分期。該研究患者随機分為試驗組（手術＋擴大淋巴結清掃，不用新輔助或輔助内分泌，手術組清掃範圍包括閉孔、髂内/外/總至輸尿管跨越髂外動脈處，可做輔助或挽救放療，放療時可加内分泌）和對照組（放療加新輔助3個月＋輔助21個月内分泌治療），主要終點事件為PC特異生存。原定2022年完成入組，但截止2022年僅入組＞600例患者，初步分析表明兩組患者臨床特征比對，但需要延長時間才能完成入組。
6.2 局限期PC術後放療
6.2.1 術後放療指征 RADICALS-RT、GETUG-AFU 17和RAVES這3項RCT均初步表明，在術前或術後無ADT的前提下，對于R1術後但PSA＜0.1～0.2ng/ml的患者，可以等待PSA升至0.1～0.2ng/ml後開始早挽救。2023年ESMO展示的其中最大宗病例數的RADICALS-RT的最終結果也進一步夯實了上述結論，中位随訪8年，輔助放療組和早挽救放療組10年DMFS率分别為93%和90%（HR＝0.68，95%CI為0.43～1.07，P＝0.095），OS率分别為88%和87%（HR＝0.98，95%CI為0.67～1.44，P＝0.92）。
但是以上3項RCT均以中危患者為主，其中納入的Gleason評分8～10分患者或T3～T4期患者僅20%左右或更低。D’Amico等關于伴随更多病理預後不良因素的患者的Meta分析顯示，Gleason評分8～10分且T3～T4期（P＝0.02）或N1期（P＝0.04）的患者，更容易從術後輔助放療中獲益，對于這部分患者，術後給予計劃性的輔助放療可以降低全因死亡率。
是以，若術後拟根據PSA趨勢來決定是否早挽救放療的患者應避免術前或術後使用ADT治療，随訪中密切觀測PSA，當PSA達到0.1ng/ml後積極行早挽救放療；但若患者病理提示合并更多預後不良因素，比如T3～T4期且Gleason評分8～10分或N1期患者應在尿控恢複後盡早行輔助放療。
6.2.2 術後放療劑量 關于術後放療推量的RCT有兩項，均于近期發表研究結果。其中一項研究納入144例pT3～T4期、R1或術後生化失敗（PSA＞0.2ng/ml）的PC患者，結果顯示：66 Gy與72 Gy組療效無明顯差異，但Gleason評分8～10分患者和多個切緣陽性患者，72 Gy組7年生化無進展生存(biochemical progression-free survival，bPFS)時間明顯提高（30.2%∶66.5%，P＝0.012和57.5%∶92.5%，P＝0.037），但全組Gleason評分8～10分僅55例，多切緣陽性者僅60例。另一項RCT的SAKK09/10研究納入350例PC根治術（radical prostatectomy，RP）術後生化失敗的患者，随機分為64 Gy和70 Gy放療組，中位随訪6.2年；兩組6年無生化進展率分别為62%和61%，而其他的無臨床複發生存、挽救激素治療時間和OS也均相近，兩組間的晚期TRAEs和生活品質差異也不明顯。對比這兩項RCT，納入患者的特征有一些差别：SAKK09/10研究中約88%的患者接受了廣泛的淋巴結清掃（中位淋巴結清掃左/右盆腔均為5個），僅約40%患者為T3a～Tb期（無T4期患者）；而第1項研究僅不到10%的患者做了盆腔淋巴結清掃（具體清掃個數不明），T3a～T4期患者占70%左右。這些入組患者臨床特征的差異均有可能影響最終的療效。
盡管上述兩項研究入組例數都不多，且第1項研究中Gleason評分8～10分或多個切緣陽性患者更易從72 Gy放療中獲益的資料也不是預設的亞組分析；但這兩項研究表明，對于大部分RP術後的患者64～66 Gy的正常分割術後放療劑量是足夠的，特别是部分更高危、更多病理不良因素的患者有可能從術後增量的放療中獲益，但尚需要更多資料支援。
6.2.3 術後放療是否需要照射盆腔 NRG、RTOG0534、SPPORT研究将RP後的患者随機分為單純前列腺床放療（prostate bed radiotherapy，PBRT）、PBRT＋短程ADT和PBRT＋短程ADT＋盆腔預防組，中位随訪8.2年後5年PFS率分别為70.9%（95%CI為67.0%～74.9%）、81.3%（95% CI為78.0%～84.6%）和87.4%（95% CI為84.7%～90.2%）（3組和1組之前不同），而除了3組比2組的≥2級晚期血液學、骨髓抑制略高之外，其餘3個組之間均相近。這也是國際上首次證明，盆腔預防加短程内分泌優于單純瘤床照射。需要注意的是，SPPORT研究中約一半患者分期≥T3期，約一半手術為R1切除，約1/3患者術中未做盆腔淋巴結外科處理。按RADICALS-RT研究等關于早、晚挽救的定義應該至少一半為晚挽救患者（中位PSA為0.3～0.4ng/ml），且55%患者PSA倍增時間＜1年。這些都提示該患者群體更易從盆腔預防和内分泌治療中獲益。
PROPER研究是一項針對術後病理提示N1期（1～4個淋巴結轉移）的患者，随機分為僅前列腺床照射或前列腺床＋盆腔照射，兩組均給予2年的ADT，很可惜該研究因入組太慢而終止；最終入組的64例患者中位随訪近3年的資料提示，兩組3年bPFS分别為79%和92%（P＝0.08）。
6.3 寡轉移的M1期PC放療
6.3.1 寡轉移的M1期PC原發竈放療 STAMPEDE系列研究中的一個随機隊列證明，對于寡轉移的M1期PC患者，原發竈放療可以改善3年OS率（73%∶81%，P＝0.007）。2023年ESMO年度會議上也報道了PEACE-1的最新結果。該研究為2X2的研究設計，将1 173例患者随機分為标準治療組（SOC）、SOC＋ABI（＋強的松）、SOC＋放療和SOC＋放療＋ABI（＋強的松），在研究入組階段有不同的藥物證據出現，是以經曆了數次的方案修改。本次ESMO年度會議上報道了放療加入的療效分析，對于500例左右的低轉移負荷患者，SOC＋ABI（＋強的松）的基礎上加入放療，明顯改善rPFS（中位rPFS時間分别為4.4年和7.5年，P＝0.002），但并未改善OS時間（P＝0.21）。但無論是低轉移負荷組還是高轉移負荷組，放療的加入卻顯著降低了泌尿系TRAEs發生率，推測是放療對于原發竈的控制造成的局部病變進展的推遲。另外，STAMPEDE的更新結果也在2023年ESMO年度會議上交流，中位随訪>5年後低轉移負荷組加入原發竈放療後不僅仍明顯改善OS率（P＜0.001），且降低了需要幹預的上尿路梗阻事件的發生率（3%∶5%，P＝0.0017）。是以，寡轉移的M1期PC應該積極行原發竈放療，不僅可改善OS率，還能降低因原發竈進展導緻出現局部症狀的機率。
6.3.2 寡轉移的M1期PC轉移竈放療 SABR-COMET随機Ⅱ期研究表明，99例患者（其中16例PC）加入寡轉移病變的立體定向消融放療（stereotactic ablative radiotherapy，SABR），中位随訪51個月後放療組的5年OS率從17.7%提高至42.3%（P＝0.006），最近更新的8年随訪結果依然保持了放療組的OS率優勢（放療組27.2%，對照組13.6%，P＝0.008）；兩組生活品質無明顯差異，但SABR組有更少的患者需要化療（33.3%∶54.6%，P＝0.043）。SABR-COMET 3研究（1～3個寡轉移的RCT）和SABR-COMET 10研究（4～10個寡轉移的RCT）正在進行中。雖然目前仍缺乏僅納入PC寡轉移患者的文章，但SABR-COMET研究對于寡轉移患者加入所有轉移竈放療的長期随訪結果仍提示我們，對于寡轉移的PC患者應盡可能早地行轉移竈的大分割放療。
7、基礎研究
7.1 内分泌治療及靶向治療
探索耐藥機制，建立預測性生物标志物并尋找新的治療靶點，以及聯合用藥的方式是内分泌治療及靶向治療基礎研究的重要方向。目前，内分泌治療的耐藥主要是由雄激素受體（androgen receptor，AR）剪切變異體，AR擴增或過表達，AR突變及旁路信号通路激活等引起的，深入了解耐藥機制有助于藥物的進一步開發。
Gankyrin又稱非ATP酶蛋白酶體26S亞基10，在許多惡性良性腫瘤組織中高表達，研究顯示Gankyrin通過 Gankyrin/NON-
O/AR/HMGB1/IL-6/STAT3正回報信号轉導通路促進HSPC向CRPC的轉變及對ADT的耐藥。在對恩雜魯胺耐藥的CRPC患者中，出現程式性細胞死亡配體1（programmed cell death ligand 1，PD-L1）表達上調，細胞毒性T淋巴細胞明顯減少及IL-6水準的明顯升高。是以靶向或阻斷上述正回報信号轉導通路有可能可以緩解ADT耐藥，同時IL-6也有望成為預測ADT治療敏感度的标志。研究發現，載脂蛋白B mRNA編輯酶催化多肽樣蛋白(apolipoprotein B mRNA-editing enzyme catalytic polypepti-
de-likeprotein，APOBEC)家族已被認為是＞70%的人類癌症突變标記的相關因素，SYNCRIP基因是一個内源性的分子，可以抑制PC中APOBEC驅動的突變。SYNCRIP缺陷是一種細胞内機制，促進APOBEC驅動的突變，進而增加惡性良性腫瘤突變負荷和異質性，并推動AR靶向治療耐藥的發生。此研究表明，SYNCRIP可作為早期生物标志物，用于預測因異位APOBEC驅動的突變而面臨AR靶向耐藥風險的患者。環指蛋白19（ring finger protein 19a，RNF19A）是一種新的PC驅動因子，其在PC中高頻擴增和高表達。在臨床上，較高的RNF19A水準與Gleason評分和去勢抵抗呈正相關。靶向AR、HIF1A-RNF19A-TRIP13信号軸将會是PC診斷和治療的另一種選擇。
目前，除了配體結合口袋外尚無靶向AR其餘位點的拮抗劑上市，為克服目前靶向AR藥物的耐藥，開發作用于全新位點并具有全新結構的拮抗劑具有重要的臨床價值。一項研究證明AR配體結構域（ligand binding domain，LBD）二聚體界面點（dimer interface point，DIP）是一個全新的潛在藥物分子結合位點，在此基礎上利用計算機輔助藥物設計技術等發現了全新的具有開發潛力的AR拮抗劑M17-B15。在小鼠實驗中，該藥物展現出優于恩雜魯胺的抑制惡性良性腫瘤生長的活性。除AR外，核受體家族還有很多核受體存在DIP位點，也是未來靶向治療研究的新契機。此外，AR-LBD二聚體界面不同位點的突變會對細胞增殖和抗雄激素治療産生不同的影響，是以将患者AR突變類型與PC亞型聯系起來，進而優化治療方案成為目前PC治療領域研究的熱點。
神經内分泌型PC一般出現在ADT治療産生耐藥性後疾病進展的晚期，目前雖然鉑類化療藥物聯合依托泊苷是推薦的一線治療方案，但中位OS時間僅10.5個月。在對6例CRPC（其中2例病理證明為神經内分泌型PC）獲得的穿刺活檢進行單細胞RNA測序、生物資訊學分析，并結合公開的PC資料集，最終确定ELAV樣RNA結合蛋白3是PC神經内分泌型分化啟動和維持的關鍵緻癌驅動因素，為此類PC提供了新的診療靶點。
7.2 免疫治療
由于PC“冷”免疫微環境，尋找新型免疫檢查點及探索增強免疫的方法成為免疫治療的研究重點。膠原結構巨噬細胞受體(recombinant macrophage receptor with collagenous structu-
re，MARCO)是一種在惡性良性腫瘤相關巨噬細胞上表達的新型免疫檢查點，研究發現MARCO的高表達與PC的OS率較差有關，且MARCO的表達水準在大多數癌症中與CD80、CD86和白細胞關聯免疫球蛋白樣受體1呈正相關，基因集富集分析揭示MARCO與TNF/NFkB、KRAS、PI3K/AKT/mTOR通路等之間存在顯著相關性，是以MARCO具有作為新興生物标志物的潛力，是未來惡性良性腫瘤免疫治療的新靶點。神經纖維網蛋白2（neuropilin-2，NRP2）作為血管内皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)的受體，是調節PC抗惡性良性腫瘤免疫治療的有力靶點。相關研究揭示使用小鼠特異性抗NRP2單克隆抗體抑制VEGF與NRP2的結合，可降低惡性良性腫瘤細胞PD-L1表達，增強免疫細胞浸潤，最終導緻惡性良性腫瘤細胞壞死和惡性良性腫瘤消退。此研究為在PC中開展NRP2單克隆抗體臨床試驗提供了堅實的基礎。金屬硫蛋白 1G（metallothionein 1G，MT1G）通過調節免疫細胞浸潤和抑制免疫抑制因子來調節惡性良性腫瘤微環境，研究顯示MT1G表達水準與PC患者對ICIs治療的反應之間存在顯著的相關性。此發現不僅為ICIs治療效果的預測提供标志物，同時探索了其在增加ICIs治療敏感性方面的潛力。此外，Lu等課題組發現Pygopus同源物2(pygopus family PHD finger 2，PYGO2) 通過上調Sp1/Kit/Ido1信号通路抑制細胞毒性T淋巴細胞在惡性良性腫瘤内部的浸潤并抑制其活性。敲除PYGO2基因或使用小分子抑制劑，小鼠可對免疫治療的反應性顯著增加。在有些實驗中PYGO2抑制劑與免疫治療聯用，甚至達到了100%治愈小鼠PC的效果。此研究為PYGO2抑制劑的臨床試驗提供了理論依據，也為在PC中增強免疫治療的效果提供新的思路。
除傳統的免疫療法外，具有創新性的免疫治療方案也在逐漸探索。自然殺傷（natural killer，NK）細胞能夠識别并且清除體内的癌變細胞，具有惡性良性腫瘤免疫治療的作用。中國醫學科學院惡性良性腫瘤醫院泌尿外科探索了在CRPC動物模型中，應用人外周血擴增的NK細胞控制PC生長的最新研究進展；結果表明回輸NK細胞能夠有效抑制CRPC的惡性良性腫瘤生長速度，随着NK細胞比例的增加，其殺傷效果逐漸提升。此研究為NK細胞在PC治療中的應用提供實驗支援。STEAP1及STEAP2在PC中高表達，而在正常組織中表達較低。靶向STEAP1的CAR-T在PC動物模型中表現出明顯的惡性良性腫瘤進展延遲，惡性良性腫瘤突變負荷降低和生存期延長。CBD-IL-12可以将免疫抑制惡性良性腫瘤微環境逆轉為促炎狀态，與STEAP1 CAR-T結合有益于重塑PC惡性良性腫瘤微環境，增強抗原處理和提呈，并利用宿主免疫促進表位擴散。裝載顯性失活TGFβⅡ型受體（dnTGFβRⅡ）靶向STEAP2的CAR-T在PC中的抗惡性良性腫瘤作用研究顯示，在整個實驗過程中dnTGFβRⅡ CAR-T始終保持＞90%的細胞殺傷活性，同時産生大量細胞因子，且各治療組體重無明顯變化。除對原位惡性良性腫瘤具有高殺傷力外，在骨轉移惡性良性腫瘤微環境中仍具有一定的抗惡性良性腫瘤能力。此外，B7-H3在PC患者的組織中高表達，其表達水準與惡性良性腫瘤侵襲性、轉移和疾病複發呈正相關；以B7-H3和CD28為協同刺激受體建構靶向B7-H3的CAR-T在體外及體内實驗中均引起較顯著的抗惡性良性腫瘤活性，但B7-H3 CAR-T在PC患者中的安全性及有效性有待進一步探索。
8、讨論
PC内分泌治療方面，研究者都在嘗試基于ADT治療基礎上的聯合治療手段以提高療效。mHSPC已經從單藥、雙藥發展為ADT＋NHA＋化療或放療三聯強化治療方案。多項研究已經證明ADT聯合NHA治療可以引起快速、大幅度的PSA下降，這能使患者獲得更多的生存獲益。根據惡性良性腫瘤負荷及患者年齡對mHSPC患者分層，選擇在ADT＋NHA基礎上聯合使用DOC或RT，以便更好地改善OS率并降低因原發竈進展導緻局部症狀發生的機率。mCRPC患者内分泌治療的一大進展是與放射性核素的聯合治療，223RA聯合恩紮盧胺可顯著延長中位OS時間且不增加骨折風險，此治療方案明顯優于223RA聯合ABI（＋強的松或潑尼松）方案。随着PARPI奧拉帕利在國内獲批用于治療晚期PC，中國的PC分子靶向治療開啟。ADT＋NHA＋PARPI治療方案在mCRPC患者中得到較充分的循證醫學證據支援，其中ABI（＋強的松）聯合奧拉帕利對BRCA突變及非BRCA突變的mCRPC患者均有一定的臨床獲益，恩紮盧胺聯合他拉唑帕利及ABI（＋強的松）聯合NIRA方案在保證安全性的前提下對前列腺癌生化複發A突變和HRR突變的mCRPC患者均得到可觀的治療效果，雖部分OS資料還不完善，但已經呈現出明顯的OS獲益趨勢。從目前研究可以看出内分泌治療的療效足夠确切，研究者為進一步提高療效不斷嘗試在ADT基礎上聯合其他治療方案，如免疫治療、AR拮抗劑、化療等。但目前還沒有足夠多的循證醫學證據為臨床決策提供新的指導，仍需深入研究。
177Lu-PSMA-617作為FDA首款準許使用的治療mCRPC的靶向放射配體療法藥物受到廣泛關注，VISION研究和PSMAfore研究證明對于化療失敗或未經化療的mCRPC患者177Lu-PSMA-617單藥表現出良好的抗惡性良性腫瘤活性和優秀的安全性，177Lu-PSMA-617與恩紮盧胺聯合使用比恩紮盧胺單藥表現出更高的臨床獲益。目前，為進一步擴大177Lu-PSMA-617的适應證，PSMAddition研究正在mHSPC中驗證此藥物的有效性及安全性，拟為PC患者帶來更多的治療選擇和生存獲益。此外，PI3K-AKT信号通路與AKT抑制劑、新型AR抑制劑也正在研發中，随着PC分子機制探索的不斷深入，未來會有更多靶向藥物及其聯合用藥用于PC的治療，加速PC治療由内分泌時代向靶向時代發展。
由于PC的“冷”免疫微環境，此前免疫治療在PC中的治療效果并不理想，主要由于惡性良性腫瘤免疫原性弱，浸潤的免疫細胞數量少，以及各種免疫抑制性因子造成的免疫細胞的免疫耗竭等。針對如何提高PC免疫治療效果，目前已經進行多方面探索。免疫抑制劑無論聯合内分泌治療、化療還是雙免療法均未獲得理想的結果，多項免疫抑制劑的臨床研究因未達到主要終點而終止。但免疫抑制劑彭布羅利珠單抗聯合口服先天免疫激活劑BXCL701對神經内分泌型PC臨床研究的成功為PC的免疫治療提供新的思路，将現有的免疫治療等方案與免疫激活劑聯合使用可通過改變惡性良性腫瘤微環境而産生可觀的抗惡性良性腫瘤效果。此外，有必要對PC患者進行更加準确的分型以篩選出對免疫治療高敏的患者。AMG509、AMG757及JNJ-081的3項BiTE的臨床研究均顯示出較顯著的抗惡性良性腫瘤活性，有望成為mCRPC或SCNC型PC患者的治療新選擇。CAR-T在PC中的研究近年來逐漸增多，臨床研究也在逐漸開展。CART-PSMA-TGFβRDN、P-PSMA-101及PSCA靶向4-1BB共刺激的CAR-T的3項臨床研究均獲得成功，療效優于絕大部分其他免疫治療方案。這也預示着CAR-T在PC領域的應用應是未來的重要方向之一。随着越來越複雜的細胞療法的制定，在臨床應用時還有較多的問題等待解決，如給藥方式、輸注細胞量以及對高惡性良性腫瘤負荷患者是否需要連續輸注等。PSMA在健康組織中的廣泛分布可能助于CRS的産生，雖然在目前的臨床研究中報道較少，但随着更多的産品啟動臨床研究出現CRS的情況可能增多。雖然PSCA在原發性PC及PC轉移瘤中高表達，但仍需注意它在膀胱、腎髒、胃、腦等正常組織中也表達，這将影響其應用。PC疫苗也是免疫治療的重要組成部分，其中Sipuleucel-T作為基于單核細胞的癌症疫苗，是目前唯一獲得美國FDA準許的PC治療性疫苗；其他類型的疫苗在I、Ⅱ期臨床試驗中雖表現出一定的抗惡性良性腫瘤活性，但仍未到達預期，還需進一步研究。是以，确定PC成分及其免疫微環境狀态可以增強疾病預後評估的準确性，消除對PC免疫治療的不同反應，并為患者的個體化治療提供支援。
雖然對于局限早中期PC，放療的療效與手術類似，但MRgRT及中國醫學科學院惡性良性腫瘤醫院團隊開展的磁共振加速器基礎上的自适應大分割放療兩項新技術在PC的治療方面顯示出更低的TRAEs。大分割放療作為局限期低-中-高危PC患者的推薦治療模式之一，聯合更精準的診斷技術，在未來可能進一步縮短ADT最佳時長。目前，僅有一項針對局限高危患者的臨床研究支援上述推測，是以仍需更多的資料支援。對于局限期中高危患者，盡早放療聯合輔助ADT，更有可能使患者獲得更多的生存益處。局限期PC術後除高危患者應盡早增量輔助放療外，其餘患者是否應該進行放療應根據PSA水準靈活選擇；若術後拟選擇挽救放療，術前或術後應避免ADT治療，且術後盆腔預防照射更有可能使患者從治療中獲益。對于寡轉移的M1期PC無論原發竈還是轉移竈都應盡早、積極地放療。
對于mHSPC患者，治療目的一方面在于提高患者生存品質，另一方面需要避免或減緩mHSPC發展為mCRPC，這就要求對現有臨床治療方案做到精準化和個體化。為實作這一目标，研究者們需要在治療前對患者做全面評估，從原發病竈、轉移病竈的檢查，到有無基礎疾病和家族史的評估，準确判斷惡性良性腫瘤的分級、分期和惡性良性腫瘤負荷。是以利用機器學習和人工智能進行惡性良性腫瘤的評估及療效的預測也逐漸成為未來研究的重要方向之一。例如：一項Ⅲ期STAMPEDE臨床研究，嘗試利用人工智能模型預測使用唑來膦酸聯合ADT（±DOC）治療後PC患者的預後。
9、總結
2023年研究者們對PC的TB在診斷方面的應用有了更全面的了解，手術方式、手術技巧也在不斷完善和進步，内分泌治療聯合化療、免疫治療、靶向治療、放療等将成為未來非手術治療的主要方式。随着PC分子分型及免疫微環境研究的深入，越來越多靶向藥及免疫治療藥物進入臨床研究，對患者進行更精确的診斷和分層将成為臨床治療方案選擇的重點。相信在不久的未來，PC治療會逐漸向聯合化、個體化、精準化發展。期待2024年PC領域出現更大的突破。