趙超，李明珠，鄧浩，魏麗惠（北京大學人民醫院 婦産科，北京 100044）
基金項目：
國家重點研發計劃（2021YFC2701202）；北京市衛生健康科技成果和适宜技術推廣項目（BHTPP2022008）；北京大學人民醫院研究與發展基金（RDL2021-04）；北京大學人民醫院研究與發展基金（RDL2022-34）
通信作者：魏麗惠
E-mail：[email protected]
魏麗惠 教授
北京大學人民醫院婦産科教授
北京大學婦産科學系名譽主任
中國優生科學協會陰道鏡和宮頸病理學分會 主任委員
國際陰道鏡和宮頸病理聯盟成員
美國陰道鏡和宮頸病理學會成員
《中華婦産科雜志》副總編輯
《中國婦産科臨床雜志》主編
曾任中華醫學會婦産科學分會副主任委員、中華醫學會婦科惡性良性腫瘤學分會副主任委員、中國醫師協會婦産科醫師分會副會長、中國女醫師協會副會長、中華醫學會北京分會副會長及婦産科學分會主任委員；
獲多項國家教育部、中華醫學會、中華預防學會、北京市等科學技術一、二、三等獎，中國醫師獎。
【摘要】宮頸癌是常見的女性惡性惡性良性腫瘤，其主要緻病原因是高危型人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）持續感染，通過為年輕女性接種HPV疫苗、在适齡女性中開展宮頸癌篩查、及時治療宮頸癌與癌前病變等三級預防措施能夠有效防控并最終實作消除宮頸癌。但目前宮頸癌防治中仍存在諸多問題，包括需要進一步推動适齡女性接種HPV疫苗、擴大篩查宮頸癌的覆寫率、宮頸癌治療術式選擇等。本文旨在總結2023年度宮頸癌防治現狀和存在的問題。
【關鍵詞】宮頸癌；人乳頭瘤病毒疫苗；篩查；宮頸癌治療
2023年3月國家癌症中心根據全國各惡性良性腫瘤登記處上報至全國惡性良性腫瘤登記中心的2016年惡性惡性良性腫瘤登記資料（截至2019年8月31日），釋出了2016年中國惡性惡性良性腫瘤流行資料，其中宮頸癌新發病例持續升高，已達11.93萬例，居女性惡性惡性良性腫瘤新發病例的第6位；死亡病例為3.72萬例，居女性惡性惡性良性腫瘤死亡的第8位，分别占世界宮頸癌的18%和17%[1]。在大陸15～44歲女性中宮頸癌無論是新發病例還是死亡病例均位于女性惡性惡性良性腫瘤的第3位，嚴重威脅大陸女性的生命安全[2]。
2020年11月世界衛生組織（World Health Organization，WHO）釋出《加速消除宮頸癌全球戰略》[3]，提出2030年全世界要實作“90-70-90”階段目标，即90%的女性在15歲之前完成接種人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）疫苗，70%的女性至少在35、45歲時分别接受1次規範篩查，90%确診宮頸疾病患者得到治療。在宮頸癌防治道路上，大陸也開展了一系列行動加速推進該戰略的實施。尤其是2023年1月中國國家衛生健康委聯合10個部委釋出的《加速消除宮頸癌行動計劃（2023—2030年）》[4]，提出了大陸2025、2030年在消除宮頸癌主要目标：到2025年，試點推廣适齡女生HPV疫苗接種服務，适齡婦女宮頸癌篩查率達到50%，宮頸癌及癌前病變患者治療率達到90%；到2030年，持續推進适齡女孩HPV疫苗接種試點工作，适齡婦女宮頸癌篩查率達到70%，宮頸癌及癌前病變患者治療率達到90%。以上檔案的釋出大大推動了大陸宮頸癌防治工作。本文旨在對2023年度宮頸癌防治領域取得的諸多進展和存在的問題進行總結。
1、推動适齡女性接種HPV疫苗
目前，HPV疫苗在大陸屬于非免疫規劃疫苗（第2類疫苗）。接種機關按照疫苗說明書規定和“知情同意、自願自費”的原則，科學告知家屬或受種者，為受種者及時提供疫苗接種[5-6]。為了推進适齡女孩HPV疫苗接種，全國各地做了大量的宣傳教育工作和推動工作。2021年國家衛生城市（區）開展創新模式試點工作，加強健康教育，推動青少年女性接種HPV疫苗。2年多來大陸已有不少省、市、自治區、直轄市的地方政府結合各自經濟發展情況，積極推動15歲以下的女生進行疫苗接種工作，并制定接種方案[7]。目前部分地方（如成都）13～14歲在校女生的接種率已達到90%[8]。如果能使這個年齡段的女生HPV疫苗接種率達到70%以上，必定會使宮頸癌發病率顯著降低。
如何推動疫苗接種全覆寫，還有待于在政府上司下的多方協作努力。大陸女性高危型HPV感染存在2個高峰期：第1個高峰期為17～24歲，第2個高峰期為40～44歲以上[9]；同時以高危型HPV的單一感染為主[10]，是以成年女性接種疫苗也是有益的。随着大陸疫苗供應鍊服務的不斷完善和品質提升，将會有越來越多的女性特别是青年女性主動完成HPV疫苗接種。
2、宮頸癌篩查的進展和存在問題
自2009年宮頸癌被列入大陸“兩癌篩查”項目以來，全國開始對農村婦女實施宮頸癌篩查，10年來取得了令人矚目的成績，在篩查方法上做了大量的探索。今年大陸7個學（協）會聯合釋出了《中國子宮頸癌篩查指南（一）》[11]，明确了大陸宮頸癌篩查的目的，制定了适宜中國國情的宮頸癌篩查方法，推薦以高危型HPV核酸檢測作為初篩的首選方法，建議采用經國内外權威機構認可、經臨床驗證可用于初篩的HPV核酸檢測方法和試劑開展篩查。《中國子宮頸癌三級規範化防治藍皮書》[12]、《子宮頸癌綜合防控指南（第2版）》[13]也提出了以HPV檢測作為宮頸癌初篩的方法。目前國家藥監局已經陸續準許HPV試劑盒用作宮頸癌的初篩和聯合篩查，以及對篩查陽性者的分流方法。2021年WHO釋出的《世界衛生組織子宮頸癌癌前病變篩查和治療指南（第2版）》[13]中提出：DNA甲基化檢測是未來可以用于宮頸癌篩查的一項新技術，為宮頸癌篩查異常分流提供了新的途徑。另外，對宮頸癌易感基因的檢測方法也在研究中。
如何擴大篩查的覆寫率是宮頸癌篩查中存在的最主要的問題。為了擴大篩查的覆寫面，女性自取樣HPV檢測也是提高宮頸癌篩查率的一種新型篩查方法。WHO已将該方法列入篩查方法的重要内容之一[14]。目前，如何在大陸現有的狀況下，利用網際網路做好自取樣HPV核酸檢測模式，需要進一步探讨。
3、宮頸癌的治療
3.1 宮頸癌前病變和宮頸癌手術治療與存在問題
3.1.1 術式選擇 子宮頸錐形切除術（簡稱宮頸錐切術）一般為子宮頸環形電切術（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）和子宮頸冷刀錐切術（cold-knife conization，CKC）兩種方法。研究表明LEEP、CKC在治療子宮頸進階别病變（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）的療效相當[15]。2023、2024年美國國立綜合癌症網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南對兩種術式進行了規範，根據現有臨床試驗資料進行了更新，包括保守性手術标準及對低風險早期宮頸癌開展保守性手術的推薦[16-18]。
LEEP已成為治療HSIL的“金标準”，現已普遍用于臨床。但LEEP存在以下問題：①如可疑有微小浸潤癌時可能切除範圍不足，出現病竈殘留。目前，2023 NCCN指南對于微小浸潤癌的陰性切緣，已從至少3 mm更改為1 mm，是以LEEP時達到陰性切緣＜1mm的标準并不困難。②LEEP需要“整塊切除”的理念易被臨床忽略。部分醫生施行LEEP時多為分塊切除或成碎片切除，影響了病理結果的判讀。排除器械和手術者的技術原因外，最常見的原因為手術操作時局部阻滞麻醉多不完全導緻患者不适且不能固定體位所緻，是以NCCN建議進行LEEP時采用靜脈麻醉。但在大陸仍多采用局麻完成手術。
CKC是子宮頸微小浸潤癌治療或診斷性切除的首選方法。ⅠA期宮頸癌需經宮頸錐切術病理學檢查明确診斷和确定期别，以便于選取适宜的治療方法。當陰道鏡下宮頸活檢病理為HSIL、不能除外浸潤癌時，用CKC得到的病理診斷可能更可靠，特别是可以确定邊緣是否切淨、有無淋巴血管間隙浸潤（lymphovascular space invasion，LVSI）。CKC要求整塊切除病變部分及子宮頸管組織并做好标記，為病理專家提供一個完整的、無電損傷的非碎片樣本，有助于邊緣狀态評估。錐切切緣要求至少有1 mm的陰性距離（切緣陰性指切緣無浸潤性病變或高度鱗狀上皮内病變），切除深度至少為10 mm，已生育者可增加到18～20 mm。如能整塊切除并達到足夠的陰性切緣也可以采用LEEP，但應盡量減少被燒灼的切緣對病理判斷的影響。此外，若LEEP能夠保證足夠切緣并做恰當标記是可以接受的。除妊娠期外，宮頸錐切術同時應加行子宮頸管搔刮術（endocervical curet-tage，ECC）。
3.1.2 LVSI對宮頸癌治療決策的影響 盡管LVSI不影響分期，但對于其是否陽性，決定了治療政策。Szala等[19]認為LVSI可使惡性良性腫瘤血栓通過血管擴散，是惡性良性腫瘤轉移的基礎。研究發現LVSI與組織類型、間質浸潤深度、惡性良性腫瘤體積、宮旁浸潤和淋巴轉移及生存密切相關[20]。Yan等[21]對485例國際婦産科聯盟（Federation International of Gynecology and Obstetrics，FIGO）ⅠB～ⅡA期的宮頸癌患者進行回顧性研究，結果顯示LVSI的發生率與FIGO分期（P＝0.008）、間質浸潤深度（P＝0.001）、淋巴結陽性轉移（P＝0.001）有顯著相關性；随訪28～55個月，LVSI組患者的總生存（overall survival，OS）率明顯低于與無LVSI組（9.2%∶2.1%，P＝0.009）。以上研究均表明LVSI是宮頸癌患者預後的重要因素。
研究表明宮頸錐切術後病理提示為宮頸癌ⅠA1期、無LVSI者，淋巴轉移率＜1%[22]。其進一步處理有以下幾種方法[17]：①切除标本病理報告切緣陰性，且有至少1 mm的陰性距離，有手術禁忌證者推薦術後可随訪觀察。②無手術禁忌證者推薦改良宮頸癌根治術。③宮頸錐切術後切緣陽性者推薦再次宮頸錐切術，評估浸潤深度以排除ⅠA2、ⅠB1期。若不行宮頸錐切術而直接手術時，切緣為HSIL推薦改良宮頸癌根治術；切緣為癌者推薦改良根治性子宮切除術＋盆腔淋巴結切除術或前哨淋巴結顯影。④錐切切緣陽性（HSIL或癌）、有手術禁忌者推薦近距離治療±盆腔外照射治療。另外，在行宮頸錐切術時，還應注意幾個問題：①對有适應證者應加ECC；②因早期鱗癌卵巢轉移發生率低，＜45歲的絕經前患者可選擇保留卵巢；③前哨淋巴結顯影時，惡性良性腫瘤直徑＜2 cm者檢出率和準确性最高。
3.1.3 早期宮頸癌保留生育功能的決策 經宮頸錐切術确診的ⅠA2～ⅠB1期早期宮頸癌患者保留生育功能需要符合ConCerv标準（入組标準）[16]：①無LVSI；②切緣陰性；③鱗癌（任何級别）或普通類型腺癌（G1或G2）；④惡性良性腫瘤直徑≤2 cm；⑤浸潤深度≤10 mm；⑥影像學檢查無其他部位轉移。宮頸癌保留生育功能原則上推薦ⅠB1期和選擇性ⅠB2期患者，惡性良性腫瘤直徑≤2 cm者可經陰道或經腹行根治性子宮頸切除術。不符合全部ConCerv标準的ⅠB1期和選擇性ⅠB2期應行根治性子宮頸切除術＋盆腔淋巴結切除±主動脈旁淋巴結切除，可考慮行前哨淋巴結顯影。生育後是否切除子宮由患者和醫生共同确定，但建議如術後液基細胞學檢查持續異常或HPV檢測持續陽性，應在患者完成生育後切除子宮。另外，由于缺乏證據，對小細胞神經内分泌惡性良性腫瘤、胃型腺癌等患者不建議保留生育功能。如無生育要求者可行筋膜外全子宮切除＋盆腔淋巴結切除（或前哨淋巴結顯影）。
綜合是否有LVSI和保留生育要求應采取不同的處理方式[16]。ⅠA1期伴LVSI和ⅠA2期并有保留生育要求的可選擇以下方法：①根治性子宮頸切除術＋盆腔淋巴結切除，可考慮行前哨淋巴結顯影；②宮頸錐切術＋盆腔淋巴結切除，可考慮行前哨淋巴結顯影；③錐切切緣至少達1 mm陰性者術後随訪觀察；④切緣陽性者可再次宮頸錐切術，切緣至少達1 mm陰性或行子宮頸切除術。針對ⅠA1～ⅠA2期伴LVSI無保留生育要求的也可選擇以下方法：①改良根治性子宮切除術＋盆腔淋巴結切除術，可考慮行前哨淋巴結顯影；②有手術禁忌證或拒絕手術者可近距離治療±盆腔外照射治療，ⅠA2期伴LVSI可考慮在盆腔外照射治療的同時順鉑（不能耐受順鉑用卡鉑）單藥同期放療。
3.1.4 腹腔鏡鏡下行宮頸癌手術的争議 2015—2019年NCCN指南及2018年FIGO報告對宮頸癌手術路徑中推薦了腹腔鏡下宮頸癌手術的适應證。但在2018年發表的一項前瞻性多中心随機對照試驗LACC-RCT研究[23]和同期的回顧性隊列研究結果[24]，颠覆了腹腔鏡下可行宮頸癌手術的認知，明确提出開腹手術是宮頸癌的主流手術途徑，但并未否定特定患者的腹腔鏡手術路徑。宮頸癌可否行腹腔鏡手術，争議的焦點是适應證的選擇。NCCN自2019年開始，建議宮頸癌患者采用開腹手術，不再推薦腹腔鏡手術[25]。
大陸專家則提出了腹腔鏡下行早期宮頸癌手術的優勢，并提出了術中應嚴格遵循無瘤原則[26]。國内外多項回顧性研究也表明惡性良性腫瘤直徑＜2 cm的宮頸癌患者可實施微創手術，預後并不劣于開腹手術；并進一步分析認為腹腔鏡造成患者預後差的原因最有可能是手術中無瘤措施不充分，主要包括舉宮器的使用和陰道切開方式不當[27-31]。由于舉宮器操作對宮頸癌組織的擠壓促使惡性良性腫瘤細胞脫落，陰道切開術又增加了惡性良性腫瘤細胞在盆腔播散的機會，進而促進惡性良性腫瘤的複發轉移。在一項來自歐洲各國大樣本回顧性研究中，舉宮器的應用顯著增加早期宮頸癌患者的複發風險（HR＝2.76）。該研究同時分析了行保護性陰道閉合（在行陰道切開前，于陰道近端先行陰道閉合術，于閉合的遠端切開陰道）在微創手術中的作用，結果顯示保護性陰道閉合可以顯著降低複發率，建議在微創手術期間行保護性陰道閉合。2023年大陸制定的《宮頸癌診療指南》規範了腹腔鏡下宮頸癌手術的管理政策，同時結合多篇Meta分析提出宮頸癌腹腔鏡手術應在患者充分知情、明确同意的前提下慎重選擇[32]。
3.2 根據宮頸癌的危險因素選擇術後輔助治療的原則
宮頸癌的高危因素（包括淋巴結陽性、切緣陽性和宮旁浸潤）中具備任何1個高危因素均推薦進一步影像學檢查以了解其他部位轉移情況，然後補充盆腔外照射治療＋含鉑同期化療±近距離治療[16]。
中危因素（惡性良性腫瘤大小、間質浸潤、淋巴脈管間隙陽性）宮頸癌按照Sedlis标準補充盆腔外照射治療±含鉑同期化療[32]。Sedlis标準主要用于鱗狀細胞癌，鱗癌和腺癌組織學特異性列線圖可能提供新的工具來模拟複發風險和提出輔助治療建議。浸潤深度是鱗癌複發的重要危險因素，惡性良性腫瘤大小是腺癌複發的重要危險因素，這種風險随着LVSI陽性而增加（表1）。但中危因素不限于Sedlis标準，如腺癌和惡性良性腫瘤靠近切緣等[16]。
低危因素宮頸癌符合ConCerv标準[16]。ⅠB1、ⅠB2和ⅡA1期不符合全部ConCerv标準的可選擇以下方法：①根治性子宮切除術＋盆腔淋巴結切除±主動脈旁淋巴結切除，可考慮行前哨淋巴結顯影；②有手術禁忌證或拒絕手術者，盆腔外照射治療（±同時順鉑單藥同期化療，不能耐受順鉑者用卡鉑）＋近距離治療。ⅠB3和ⅡA2期初治不選擇手術者可選擇以下方法：①盆腔外照射治療＋含鉑同期化療＋近距離治療；②根治性子宮切除術＋盆腔淋巴結切除±主動脈旁淋巴結切除；③盆腔外照射治療＋含鉑同期化療＋近距離治療＋子宮切除術（适用于放療效果不佳、子宮頸病竈太大超出近距離放療覆寫範圍）。
3.3 晚期宮頸癌的治療
宮頸癌≥ⅡB期的晚期病例大多數采用同步放化療。大陸部分ⅡB期病例可能首選根治性子宮切除術或新輔助化療後進行根治性子宮切除術。放射治療後盆腔中心性複發或病竈持續存在者采用盆腔器官廓清術仍有治愈的可能[33]。術前需明确是否存在遠處轉移，如複發局限于盆腔可進行手術探查，未侵犯盆壁及淋巴結者可切除盆腔器官。根據惡性良性腫瘤的位置采用前、後或全盆腔器官廓清術。
2023年國際上對宮頸癌的全身化療用藥和免疫治療方法也提出了諸多新的建議[34]。中國抗癌協會惡性良性腫瘤内分泌專業委員會釋出的《婦科惡性惡性良性腫瘤免疫治療中國專家共識（2023年版）》推薦了5種免疫抑制劑應用于用于既往治療失敗的複發、轉移性宮頸癌治療[35]。
4、總結
目前，在宮頸癌的防治上已建立完整的1級、2級和3級防治體系。由于病因明确，目前已有針對病因的預防性HPV疫苗。成熟的宮頸癌篩查診斷方法以及規範的從癌前病變到宮頸癌的治療政策，使宮頸癌有可能成為人類第1個被消除的癌症。大陸在政府上司下多方協作、不斷探索、從防到治，制定了适合大陸國情的宮頸癌防治政策，使宮頸癌的防治工作不斷前行。2023年11月，在第18屆國際陰道鏡和宮頸病理聯盟大會（(International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy，IFCPC）上，中國獲得了2029年第20屆IFCPC的主辦權。期待在2029年的國際大會上，中國結合WHO提出的全球消除宮頸癌的戰略目标，向世界展示大陸在消除宮頸癌之路上取得的成績。
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