由醫院急診醫學科主任顧偉作為執筆者和共同通訊作者，撰寫的《中國老年社群獲得性肺炎急診診療專家共識》于10月發表于《中華急診醫學雜志》2023年第32卷10期。共識表明，老年社群獲得性肺炎發病率較高，且緻病菌常存在多重耐藥菌感染和多種病原體混合感染，要重視病毒和真菌感染，并建議對初始經驗性抗菌治療無效、急診留觀、搶救、EICU和來自養老院的老年CAP患者需要進行病原學檢查。
大陸老年患者(>65 歲)因高齡、合并多種基礎病以及宿主免疫受損常發生社群獲得性肺炎(community-acquiredpneumonia，CAP)。老年 CAP 病情複雜多變，發病急驟是主要的老年急症之一。老年 CAP 發病率高，症狀不典型緻病菌複雜、合并症和多器官衰竭發生比例高，常導緻較高的病死率和沉重的醫療經濟負擔。
基于大陸尚無老年 CAP 的急診相關診療規範，中華醫學會急診分會組織國内急診、呼吸危重症、微生物和臨床藥學的多學科專家，成立中國老年社群獲得性肺炎急診診療共識專家組，結合國内、外文獻和臨床實踐，采用德爾菲調查法，經所有參加共識制定的專家對每項推薦進行表決，對有争議的問題進行公開讨論并改進，共同探讨和制定大陸老年 CAP 的急診診療路徑(見圖1)，以規範老年 CAP 的急診診療并改善其預後。
圖1 老年CAP急診診療流程圖
《共識》從老年CAP的流行病學特點、危險因素、緻病菌分布、不典型表現和診斷、常用嚴重程度評分、初始抗菌藥物的經驗性使用方案、病毒性CAP治療、綜合治療、多髒器功能障礙的監測和治療以及護理和預防這十個部分對老年CAP的急診診療進行描述，共産生15條推薦意見（圖2）。
圖2 《中國老年社群獲得性肺炎急診診療專家共識》推薦意見
明确老年CAP患者感染危險因素及緻病菌特點
大陸人口老齡化形勢異常嚴峻，≥65歲的人口占13.50%， CAP已經成為中國老年人的主要疾病之一，在80歲以上老年人群中達到峰值。
吸入性肺炎是老年 CAP 的主要病因之一，有研究顯示吸入性肺炎占老年 CAP的近 70%。老年人多存在意識障礙、吞咽困難、咳嗽反射受損等，隐形誤吸是老年吸入性肺炎的主要原因。有研究發現男性、神經系統疾患、肺部基礎疾病和服用特定藥物(抗癫痫藥、質子泵抑制劑)等均和誤吸密切相關。
同時，老年CAP患者的合并症高，超過75%的老年CAP患者合并基礎疾病，最常見的前三位合并症是心血管疾病、慢性呼吸疾病和腦血管病。老年CAP患者死亡率與年齡具有明顯相關性，年齡越大則死亡率相應增大，特别是65歲以上患者的死亡率明顯上升。
高齡、基礎病、吞咽功能障礙、免疫功能低下、肌少症和居住于養老院是老年CAP發生的主要危險因素。吞咽困難和咳嗽反射障礙導緻的隐形誤吸是老年吸入性肺炎的主要原因。老年CAP緻病菌的分布具備老年患者的固有特點，革蘭陰性杆菌和肺炎鍊球菌仍是主要的緻病菌之一，常存在多重耐藥菌感染和多種病原體混合感染，要重視病毒和真菌感染。
老年CAP耐藥菌感染的危險因素包括慢阻肺、免疫抑制、糖尿病、抑酸藥的使用、接受鼻胃管治療、90天内抗菌藥物的使用等。合并耐藥菌感染往往具有很多的危險因素（圖3）。
圖3 耐藥緻病菌感染的危險因素
制定合理的老年CAP患者經驗性抗菌治療方案
急診醫師需要根據老年CAP患者的自身因素、基礎病、病情嚴重程度、營養免疫狀态、器官功能、并發症、抗菌藥物的藥動學/藥效學特點、緻病微生物特性和當地微生物流行病學特點等因素，制定合理的經驗性抗菌治療方案（圖4）。共識表明，老年病毒性CAP發病率較高，需考慮合并細菌感染的可能，建議對高危老年患者早期啟動抗病毒聯合抗菌藥物的經驗性治療。
圖4 不同診療單元和可能感染緻病菌的經驗性抗菌藥物的推薦
大陸多項細菌耐藥監測資料顯示，肺炎鍊球菌和肺炎支原體對大環内脂類藥物耐藥率在80%以上，而喹諾酮類藥物在老年人中有誘發QT間期延長、導緻失眠、頭痛及精神症狀等不良反應，不耐受的患者可以使用新一代四環素類藥物奧馬環素替代。奧馬環素在單藥治療成人非重症CAP方面與莫西沙星療效相當，而且在四環素耐藥情況下依然有效。
老年CAP治療時須注意監測髒器功能，根據年齡、肌酐清除率和血藥濃度來調整藥物種類、劑量和給藥頻率，在急診對依從性不好的老年人盡量選擇單次給藥、使用友善不需皮試、毒性較低、肝腎雙通道代謝，有口服劑型可序貫治療，且殺菌作用較好的藥物。奧馬環素廣譜覆寫社群獲得性感染常見病原體（包括耐藥菌如産ESBLs菌、MRSA等）；組織滲透率高，藥物可廣泛地分布到全身大多數組織中；老年、肝腎功能受損患者均無需調整劑量；肝髒代謝率極低，既非細胞色素P450酶也非葡萄糖醛酸轉移酶的有效底物、誘導劑和抑制劑，發生藥物互相作用可能小；起效快，一天一次，可靜脈-口服序貫用藥，臨床使用便捷（圖5）。
圖5 奧馬環素廣譜、強效，型臨床應用具有優勢
老年CAP需要綜合治療，除了抗菌治療之外，還需重視氣道管理、營養支援、容量管理、免疫調節、中醫藥治療和激素治療等。個體化的優質護理對于改善老年CAP的預後發揮着重要的作用，包括營養評估、氣道護理、腸道管理、功能康複、個人清潔防護以及疫苗接種等。
老年CAP常導緻較高的病死率和沉重的醫療經濟負擔，得到急診醫師的廣泛關注，2023年《中國老年社群獲得性肺炎急診診療專家共識》的釋出将填補大陸急診領域老年CAP診療規範的空白，助力老年CAP患者的診斷和治療，改善患者預後。