王清任《醫林改錯》方臨床應用

王清任，字勳臣，生于清乾隆三十三年，卒于清道光十一年，享年64歲。《醫林改錯》一書是其惟一著作。王清任為人勤奮誠笃，為學孜孜不倦，文武全能，醫理精通。

他膽識過人，尋屍解剖，勇于實踐，敢于創新，終身立志于“醫林改錯，療疾救人”。經過數十年的奮鬥，在人體解剖、氣血理論、臨床醫學等方面，均有開拓性建樹。

雖然限于當時的條件，其在髒腑解剖、醫學理論上尚存在不少訛誤，但對氣血理論的發揮其确具真知灼見，他的臨床實踐經驗記述及所創之方，厥功甚偉。

正如其“自序”中所說：“餘著《醫林改錯》一書，非治病全書，乃記髒腑之書也。其中當尚有不實不盡之處，後人倘遇機會，親見髒腑，精查增補，抑又幸矣！”并強調指出：“醫家立言著書……必須親治其症，屢驗方法，萬無一失，方可傳于後人。”

筆者于臨證之際，運用其方，屢獲效驗，試舉案以示一二。

一、益氣活血法

人之所有，無非氣血，血之于氣，關系密切，血非氣不行，氣非血不載。《張氏醫通》雲：“蓋氣與血，兩相維附，氣不得血，則散而無統，血不得氣，則凝而不流。”

是以在治療上有“善治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣”。

然曆代醫家多注重氣滞血瘀，而于氣虛血瘀終未能重視，雖仲景有黃芪桂枝五物湯之立，喻昌亦有“營衛氣弱，自緻津凝血滞”之論，但總未能探本窮源，深達其機。

王氏在《内經》“氣和而生，津液相成，神乃自生”的啟迪下，突出強調了元氣的作用，指出：“人行坐動轉，全仗元氣，若元氣足則有力，元氣衰則無力，元氣絕則死矣。”明确提出：“元氣虧虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。”

由于氣虛不能推動血液運作，血行澀滞，經脈瘀阻，血不能榮養，以緻發生半身不遂、口眼歪斜、語言不利等症狀。

其治療半身不遂創立的補陽還五湯，無論是立論還是藥物配伍，都别出心裁。方中黃芪用至120g，以大補元氣，氣旺則能行血，為主藥；氣虛血瘀之證，本虛而标實，單補氣又恐瘀血不去，經絡難通，故又輔以川芎、紅花以活血，赤芍、桃仁以化瘀，取當歸尾以養血活血，地龍通經活絡，得黃芪之助則“走”性加強，能周行全身以通經活絡。

諸藥互相配合，使氣旺則血行，瘀消則脈通，經脈通暢，肢體得以濡養，而半身機能得以恢複，諸症漸愈。

筆者師法其意，用治中風後遺半身不遂，隻要沒有明顯肝風内動，肝火上炎，實熱壅盛，用得越早效果越好。

同時本方用治其他疾病，諸如腦動脈硬化、血管性頭痛、小腦共濟失調、重症肌無力、冠心病、糖尿病、肝硬化等，隻要辨證屬氣虛血瘀者，常能緩圖收功。

案例1

李姓，女，67歲。

反複心前區疼痛兩個月。患者有高血壓、高血脂病史。近兩個月來常感胸部疼痛，有壓迫感，動則加劇，服丹參滴丸可緩解，伴有汗出，氣短，神疲乏力，心悸不安。舌淡紅，苔白，脈細澀。心電圖示：ST-T改變，不完全右束支傳導阻滞。西醫診斷為冠心病心絞痛。

中醫診斷為胸痹。證屬氣虛血瘀，心脈痹阻，治宜益氣活血，通脈化瘀。

處方：黃芪30g，桂枝10g，丹參30g，川芎10g，桃仁10g，生蒲黃10g，紅花6g，降香6g，炙甘草10g。7劑。

藥後患者胸痛減輕，間隔時間延長，以上方為主加減出入，治療1月餘，諸症悉除，胸痛未作。

案例2

劉某，男，70歲。

素有冠心病、糖尿病、高血壓之疾。患者1周前出現尿頻、尿急、排尿困難，曾入住某醫院治療，經B超、膀胱鏡檢查診為前列腺增生。

經對症處理未見明顯緩解，小便滴瀝不暢，赤澀疼痛，建議手術治療，留置導尿，患者乃自動出院，前來中醫院治療。

訴小便不暢，欲便不能，滴瀝不盡，小腹脹滿，口幹而苦，神疲乏力，頭暈目糊，腰背酸痛，舌淡紅邊紫，苔白稍膩，脈沉弦細。

中醫診斷為癃閉，證屬元氣虧虛，水瘀互結，氣化失司。治宜益氣化瘀，利尿通閉，用王清任保元化滞東加味。

處方：生黃芪120g，滑石30g(包)，虎杖根30g，澤蘭10g。3劑。

藥後小便即感暢利，爾後加補腎之品調理而安。

二、活血逐瘀法

氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，氣滞則血凝。

王清任的觀點是氣通血活，何患不除。故唐容川雲：“王清任極言瘀血之證最詳。”

他把人體分為上下内外幾部分，瘀血的形成不外乎這些部位。

如“在外，分頭面四肢，周身血管；在内，分膈膜上下兩段，膈膜以上，心肺咽喉，左右氣門，其餘之物，皆在膈膜以下”，若離經之血不能及時排出和清除，停留在以上部位，瘀積于髒腑組織器官，瘀血内阻，疾病産生，即為血瘀證。

古人常用活血化瘀之法治療，而王氏臨床實踐證明，這種病理變化，應加大化瘀之力，即改為逐瘀之法，創立了數個逐瘀方劑。

如立血府逐瘀湯，治療胸中瘀血病證；立膈下逐瘀湯，治療肚腹中瘀血病證；立少腹逐瘀湯，治療少腹中瘀血的婦科病證；立身痛逐瘀湯，治療痹證有瘀血的肩臂腰腿周身疼痛；同時還立通竅活血湯，治頭面四肢周身血管瘀血證候。

王氏活血逐瘀之法，是對前人的繼承發展、創新提高，臨床運用“能使周身之氣通而不滞，血活而不瘀，氣通血活，何患疾病不除。”

案例3

郭某，女，42歲。

失眠日久，反複不愈，甚則徹夜難眠，曾用多種方法治療，現每晚睡前服思諾思2粒、佳樂安定2粒方能入睡。

伴心煩易怒，胸悶氣壓，頭暈脹痛，記憶力減，面容憔悴，眼眶發黑，納谷不香，大便偏幹，舌紅，有瘀斑，苔稍黃，脈弦細。辨為瘀血性失眠，用血府逐瘀東加減。

處方：當歸10g，生地15g，桃仁10g，紅花6g，桔梗6g，赤芍15g，柴胡10g，川芎10g，枳殼10g，牛膝10g，生甘草3g，淮小麥30g，酸棗仁20g，夏枯草10g，北秫米30g。7劑。

上方服用3劑後，夜寐明顯好轉，後以此方為主，加減出入，逐漸減少西藥，調治兩個月餘，失眠基本恢複，每晚能安睡6個小時左右。

案例4

王某，男，46歲。

5年内曾做膽囊結石切除及肝内膽管結石切除手術4次，1個月前又感右上腹脹痛，到某醫院檢查，CT示：肝内膽管多發性結石。予對症治療未見明顯好轉，建議再行手術，患者不堪其苦，要求中醫治療。

患者現右，上腹脹痛，局部壓痛明顯，脘腹飽脹，口幹而苦，目睛稍黃，惡心，納谷不香，大便2日一次，偏幹，形容消瘦，舌紫暗，苔稍膩，脈弦。

中醫診斷為膽脹。證屬濕熱瘀濁内阻，肝膽疏洩失常。治宜疏肝利膽，逐瘀排石，用膈下逐瘀東加減。

處方：丹皮20g，赤芍20g，桃仁10g，川芎10g，香附15g，五靈脂10g，枳實15g，烏藥6g，制大黃15g，廣金錢草30g，雞内金15g，生山栀10g，茵陳30g。7劑。

藥後患者上腹脹痛明顯減輕，納谷好轉，大便每日1次，乃以上方為主，随症加減，調治近兩個月，諸症基本消失，納、便調，CT複查肝内未見明顯結石。

三、解毒活血法

解毒活血法是王清任将清熱解毒與活血化瘀有機結合起來形成的治法，是對氣血理論的又一創新。

其創立的解毒活血湯原為治療瘟毒吐瀉轉筋而設，方中當歸、赤芍、桃仁、紅花活血化瘀，枳殼理氣，連翹、葛根、柴胡、甘草清熱解毒，生地滋陰活血。

全方合用，活其血，解其毒，用治瘟毒燒煉血液，壅塞氣血通路，病初吐瀉轉筋，正氣未傷。

筆者師法其意，用本方加減治療麻疹合并肺炎、腦膜炎、扁平疣、痤瘡、黃褐斑、慢性肝炎、酒精性肝硬化等邪熱内壅、氣血失和之證。

案例5

劉某，女，38歲。

面部黃褐斑2年，逐漸加多，深褐色，曾用面膜及中藥治療未見明顯好轉，伴心煩易怒，夜寐不安，胸悶氣壓，頭暈脹痛，月經延期，經來疼痛，色紫有瘀塊，口幹而苦，大便幹結，舌紅苔薄黃，脈弦澀。

診斷為黃褐斑，證屬肝郁化火，氣滞血瘀，治宜解毒活血，疏肝和營。

處方：當歸15g，赤芍20g，柴胡10g，枳實15g，桃仁10g，紅花6g，連翹15g，丹皮15g，郁金10g，紫草15g，生首烏20g，酸棗仁20g，生山栀10g，生甘草3g。7劑。

以上方為主加減調理近兩個月，黃褐斑基本消退，夜寐好轉，大便每日1次，餘症基本消除。

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