患兒:男，2 歲 7 月齡，因「口周、四肢末端發绀 2 小時」入院。
病史:患兒 2 小時前在家中進食晚餐後出現口周、肢端發绀，所吃食物主要為冰箱内放置 2 天的秋葵和雞蛋醬，外加小半碗新鮮面條。伴嗜睡，偶訴胸前不适。無張口呼吸，無嗆咳，無喘息，無發熱，無大汗，無惡心及嘔吐，無腹痛，無抽搐，小便正常，大便未排。
既往健康，否認過敏史，無輸血史，疫苗按期按序接種。患兒系 G1P1，雙胎之大子，足月剖宮産，無産傷，生長發育與同齡兒相符。否認家族遺傳代謝性疾病。
入院查體：T：36.7℃，P:132 次/分，R：42 次/分，BP：112/52 mmHg，TCSO2: 82%，WT：18.4 kg。嗜睡，喚醒後問答切題。皮膚灰暗，口唇青紫，指端、趾端皮膚及甲床發绀，無出血點，皮膚溫暖。
雙瞳孔等大正圓，直徑約 3 mm，對光反射靈敏，結膜無充血。無鼻翼扇動，無吸氣性三凹征，雙肺聽診呼吸音略粗，無幹濕啰音。心率 132 次/分，心音有力，節律整齊，無雜音。腹部略膨隆，柔軟，肝脾肋下未觸及，腸鳴音 4 次/分。肛門及生殖器外觀無異常。肌力及肌張力正常。
來源：本病例
來源：本病例
輔助檢查：血正常：白細胞計數 26.6 × 10^9 /L，中性粒細胞百分比 58.28%，紅細胞 4.14 × 10^12 /L，血紅蛋白 119 g/L，血小闆計數 402 × 10^9 /L。CRP
血氣分析（動脈血）：PH 7.297，二氧化碳分壓 31.4 mmHg，氧分壓 80.7 mmHg，碳酸氫根 15 mmol/L，剩餘堿 - 10.27 mmol/L，陰離子間隙 16.4 mmol/L，葡萄糖 11 mmol/L，乳酸 6 mmol/L，氧飽和度 99.7%，氧合血紅蛋白 34%，高鐵血紅蛋白 65.7%，碳氧血紅蛋白 0.2%。
凝血功能、肝腎功及心肌酶譜正常，電解質正常。心髒彩超：心内結構及血流未見異常，左室收縮功能正常。胸片：無異常。
來源：本病例
入院診斷：急性亞硝酸鹽中毒
患兒進食過期蔬菜後出現皮膚黏膜青紫、無有機磷中毒表現，輔助檢查高鐵血紅蛋白增高明顯，拟診急性亞硝酸鹽中毒不難，治療可幫助确診。
急救治療：給予生命體征監測，鼻導管吸氧（氧流量 1 L/min）,溫水洗胃，亞甲藍 2 mg/kg、維生素 C 靜脈泵入解毒，靜脈補液。輸注亞甲藍、維生素 C 30分鐘後發绀即消退。
治療後 3 小時複查血氣分析和血正常。
血氣分析（動脈血）：PH 7.441，二氧化碳分壓 31 mmHg，氧分壓 110.3 mmHg，碳酸氫根 18.4 mmol/L，剩餘堿 - 3.41 mmol/L，陰離子間隙 13.4 mmol/L，葡萄糖 4.8 mmol/L，乳酸 1.3 mmol/L，氧飽和度 98.5%，氧合血紅蛋白 97%，高鐵血紅蛋白 0.4%，碳氧血紅蛋白 1.1%。
血正常：白細胞計數 10.4 × 10^9 /L，中性粒細胞百分比 57.5%，紅細胞 4.10 × 10^12 /L，血紅蛋白 117 g/L，血小闆計數 262 × 10^9 /L。CRP 3 mg/L。
你能快速診斷和緊急處理嗎？
最後，讓我們來複習一下亞硝酸鹽中毒......
●亞硝酸鹽中毒，是指人體攝入超過 0.2 ~ 0.5 g 亞硝酸鹽後，發生高鐵血紅蛋白血症，且與腸源性有關，故又稱腸源性紫绀症，可導緻機體嚴重缺氧及周圍循環衰竭等，如不及時救治，可危及生命。
●病因：攝入大量變質青菜、腌制不久的青菜、隔夜菜、腌魚腌肉、變質海鮮等，取飲含亞硝酸鹽較高的苦井水，誤服工業鹽等引起。近年來也時有自制青菜水喂飼新生兒或小嬰兒發生高鐵血紅蛋白症的報道。
●臨床表現中毒基理：突出表現為青紫與缺氧不成比例。一般于進食後半小時至三小時突然發病，少數 10 ~ 15 分鐘或長達 20 小時發病。發病後輕症者主要是皮膚粘膜青紫，尤以口唇、口周、甲床明顯，常不伴相應的缺氧症狀。重者青紫加重，出現頭暈、頭痛、乏力、反應遲鈍、出汗、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、胸悶、心悸、呼吸困難，嚴重者血壓下降、休克、昏迷、抽搐、呼吸衰竭、腦水腫等，甚至死亡。
●中毒機理：過量的亞硝酸鹽經消化道吸收入血，使正常的血紅蛋白（含二價鐵）氧化産生高鐵血紅蛋白（含三價鐵），高鐵血紅蛋白本身是棕黑色，沒有攜氧能力。正常人體不超過 0.2%，當血液中含量高至 1.5% 時，皮膚粘膜即出現青紫；若 20% 血紅蛋白轉變為高鐵血紅蛋白，則出現臨床缺氧症狀；如 40% 轉為高鐵血紅蛋白，症狀嚴重；> 70% 的高鐵血紅蛋白血症是緻死性的。
●治療：一般的支援治療：催吐、洗胃、導瀉；吸氧；補液；生命體征監測等。
輕症：亞甲藍口服每次 3 ~ 5 mg/kg，每日三次；
重症：立即以亞甲藍 1 ~ 2 mg/kg，緩慢靜脈注射（ 5 ~ 10 分鐘以上），1 ~ 2 小時症狀不消失或重制，可再重複 1 次。或靜脈注入大量維生素 C 1 ~ 2 g + 10% 葡萄糖。嚴重患兒可輸新鮮血或換血。
關于以上病例，你有什麼想說的，歡迎留言讨論......
策劃：晴天
題圖來源：丁香園
文圖來源：作者提供
參考文獻
[1] (美) 羅伯特 W. 舍費爾邁爾等著. 斯特奇兒科急診學 [M]：第四版. 封志純主譯. 北京：科學出版社，2019.1.
[2] 胡亞美 江載芳. 諸福棠實用兒科學 [M]. 第八版. 北京：人民衛生出版社，2015.
[3] 孫弋陽，餘輝，俞錫芬，7 例小兒亞硝酸鹽集體中毒救治體會 [J]. 中國實用兒科雜志,2008,8:630.