重病住院手術，20萬保額重疾險拒賠，法院這麼判

購置重疾險本想為健康保駕護航，在确診後可及時獲得保險金，豈料保險公司以“不符合保險金給付條件”為由拒絕履行賠付義務。廣州市中級人民法院審理認為，保險合同中的“疾病釋義”條款背離通常認知和通行診療标準，應視為免責條款，判決某保險公司向投保人支付保險金70000元并豁免後續各期保險費。

患病後遭拒絕賠付

小溫與某保險公司簽訂《重大疾病保險合同》，基本保額為20萬元。其中，“輕症疾病保險金”中約定：被保險人在等待期以後經認可的醫院确診初次患上一種或多種本合同約定的輕症疾病，保險公司将按本合同基本保額的一定比例向受益人給付輕症疾病保險金；輕症疾病中的“腔靜脈過濾器植入術”釋義為：“腔靜脈過濾器植入術指經認可醫院的專科醫生證明有反複肺栓塞發作及抗凝治療無效而必須接受手術植入腔靜脈過濾器”，釋義内容無加黑加粗等突出顯示。

等待期以後，孕約8周的小溫因左下肢深靜脈血栓至清遠某醫院就診，該院發出《病危、病重通知》。

次日，小溫轉至廣州某三甲公立醫院住院治療；該院認為小溫存在手術指征，可能出現急性肺栓塞等并發症，經過溝通解釋後，小溫表示放棄胎兒，積極進行手術治療。該院遂行“下腔靜脈造影術+左髂靜脈造影術+左下肢靜脈造影術+下腔靜脈濾器植入術+置管溶栓術”。

小溫向某保險公司提出理賠申請，某保險公司以“本次申請不符合《重大疾病保險條款》約定的保險金給付條件”為由，拒絕賠付保險金。

廣州市中級人民法院經審理後判決：某保險公司向小溫支付保險金70000元并豁免後續各期保險費。

裁判理由：疾病釋義條款背離通常認知和通行診療标準應視為免責條款

肺栓塞屬于緻死率很高的疾病，而腔靜脈過濾器植入的目的就在于攔截肢體靜脈血栓的脫落，阻止其進入肺循環，預防由此引發的肺栓塞。

案涉保險條款将腔靜脈過濾器植入術限定為反複肺栓塞發作及抗凝治療無效方可實施該手術，并不符合腔靜脈過濾器植入術的臨床應用标準，也将有損被保險人接受合理醫療服務的權利。

而且，保險公司所承保的疾病的種類多少，是投保人投保疾病保險時的重要考量因素。腔靜脈過濾器植入術屬于某保險公司承保的疾病之一，投保人自然相信在接受腔靜脈過濾器植入術後可以獲得賠償。但案涉保險條款對于腔靜脈過濾器植入術理賠範圍的限定，超出了一般人在訂立合同時的合理預測範圍 。

由于上述疾病釋義條款極大地限縮了腔靜脈過濾器植入術的臨床應用範圍，背離了一般人的通常認知和通行的診療标準，實際免除或者減輕了保險人的保險責任，應視為免責條款。某保險公司應就此向投保人履行提示說明義務。

然而，案涉保險合同僅将上述疾病釋義條款作為普通保險條款訂立于保險合同中，且未突出顯示，不足以引起投保人注意，某保險公司也未就該定義的概念、内容和法律後果對投保人作出常人能夠了解的解釋說明。根據《中華人民共和國民法典》第四百九十六條的規定，上述疾病釋義條款不成為保險合同的内容，對小溫不發生效力。

綜上，小溫接受的腔靜脈過濾器植入術屬于保險合同約定的輕症疾病，某保險公司應當給付保險金。保險合同約定基本保額為20萬元，本次給付比例為35%，故某保險公司應向小溫給付保險金的金額為7萬元。

法官說法：保險公司未履行提示說明義務“疾病釋義”條款不能成為保險合同内容

重大疾病保險是消費者普遍投保的險種之一。保險實踐中，保險公司基于增強行業競争力、吸引消費者投保的考慮，會将承保疾病種類盡可能擴大，而基于風險控制的考慮，又存在通過“疾病釋義”将承保疾病的理賠範圍縮小的情況。

由此導緻保險公司對保險合同的專業了解與投保人、被保險人對保險合同的合理期待之間存在巨大差距，沖突糾紛時有發生。部分重大疾病保險産品對于某些承保疾病的理賠範圍的限縮之苛刻，使被保險人實際上無法獲得應有的保障，有關的疾病保險條款成為“保死不保生”的“僵屍條款”，為消費者所诟病。

重大疾病保險的“疾病釋義”是關于保險責任的界定，對保險合同的訂立至關重要。保險合同中的“疾病釋義”條款如背離了一般人的通常認知和通行的診療标準，限縮了疾病的理賠範圍，實際免除或者減輕了保險人的保險責任，應視為免責條款，保險公司應向投保人履行提示說明義務，讓投保人充分了解其所投保的重大疾病保險的責任範圍等重要事項，并在此基礎上作出真實的投保意思表示。否則，有關的“疾病釋義”條款不能成為保險合同的内容，對投保人不發生效力，保險公司不能據此主張免除賠償責任。

文/廣州日報·新花城記者：魏麗娜 通訊員：張雅慧、李傑、段靜楠

圖/廣州日報·新花城記者：陳憂子

廣州日報·新花城編輯：張影