功能鍛煉在系統性紅斑狼瘡合并肺動脈高壓患者中的應用研究

文章來自~《中國臨床護理》2021年第6期

作者：陳佩玲 謝倫芳

【摘要】 文章綜述了近年來功能鍛煉在肺動脈高壓患者中的研究成果，包括肺動脈高壓患者功能鍛煉的研究現狀、功能鍛煉的安全性、鍛煉地點選擇、功能鍛煉的形式等，旨在為系統性紅斑狼瘡合并肺動脈高壓患者的功能鍛煉提供相關參考。

【關鍵詞】 肺動脈高壓；功能鍛煉；紅斑狼瘡系統性；綜述

系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種複雜的自身免疫系統疾病，會侵犯人體各個器官，常伴有嚴重的肺部和心髒并發症，嚴重影響患者的生活品質[1-3]。肺動脈高壓(pulmonary arterial hypertension，PAH)是一類以肺血管阻力進行性增高為主要特征的臨床綜合征，可導緻右心負荷進行性過重，心肌肥厚、擴張，進而引起右心衰竭，最終導緻患者死亡[4]。目前，系統性紅斑狼瘡合并肺動脈高壓(SLE-PAH)在中國的患病率為3.8%[5]。SLE-PAH的病因尚不明确，靶向藥物的應用可以改善患者的肺血流動力學，減輕其臨床症狀，但是不能從根本上治愈疾病[6]。SLE-PAH病情随病程延長逐漸加重，預後較單純SLE的患者更差[7-8]。長期以來，PAH患者被認為不适宜進行運動療法[9]，緻使PAH患者的功能鍛煉在臨床未能得到普及。近年來，随着對PAH患者的病理和生理的進一步研究，國内外專家對PAH患者實施功能鍛煉的利與弊進行分析研究，發現盡管PAH患者進行功能鍛煉存在潛在危險，但是運動能很好的促進患者軀體及呼吸肌功能的恢複，對PAH患者具有重要的臨床意義[6]。有研究[10-11]證明，運動療法可作為SLE患者的治療的一種輔助治療方法,可提高SLE患者運動耐力，改善患者抑郁情緒和疲勞狀況，提高患者的生活品質，并且不增加疾病活動度，在SLE-PAH患者中同樣有效[12-13]。本文綜述了近年來功能鍛煉在各類型PAH患者中的研究成果，旨在為SLE-PAH患者的功能鍛煉提供相關參考。

1 PAH患者功能鍛煉的研究現狀

2006年，Mereles 等[14]開展了關于肺動脈高壓的功能鍛煉的随機對照試驗，首次證明功能鍛煉可以提高PAH患者的運動耐力和生活品質，可作為患者很有前途的附加幹預手段。2009年，歐洲心髒病學會(ESC)和歐洲呼吸學會(ERS)首次提出将功能鍛煉作為PAH患者治療的正常措施，建議在患者症狀允許的範圍内，并在控制原發病的基礎上，可以在接受監督的情況下進行運動訓練，但不要進行過度的體力活動。Grünig 等[15]對21例結締組織病合并重度PAH患者進行前瞻性研究調查，其中包括7例SLE-PAH患者，研究結果表明有氧運動在該類患者中應用的有效性，可減輕患者的疲勞程度、提高其生活品質,改善疾病預後。該結果亦證明功能鍛煉适用于SLE-PAH的患者。然而，目前已有的試驗主要是在單個機構中進行，大多沒有平行對照組，也缺乏對運動療法的類型、方式、頻率、持續時間和強度的權威推薦[13]。是以，目前關于肺動脈高壓患者的最佳運動模式，包括運動頻率、持續時間、強度仍不清楚[14]。

2 功能鍛煉的安全性

2.1 功能鍛煉并發症

研究[9]顯示，參加功能鍛煉的PAH患者，其1年及2年成活率分别是100%和95%。Grünig 等[15]的調查發現，大部分PAH患者運動耐受良好，14%的參與者發生了不良事件，約7.6%的患者因呼吸道感染暫時停止鍛煉，有2例發生暈厥、6例發生前暈厥，均發生在鍛煉後幾小時内，2例患者在運動過程中出現自限性室上性心動過速。暈厥、前暈厥及室上性心動過速嚴重不良反應占比僅4.4%，總的來說PAH患者參加功能鍛煉的安全性較高。除以上提及的不良反應外，偶有室性心動過速、缺氧症狀和心動過緩等并發症[16]。是以，PAH患者進行功能鍛煉時，要求有經驗的醫務人員對其進行監督和密切關注。

2.2 并發症的預防

在患者進行功能鍛煉期間，雖然臨床法定入選标準沒有定論,但是臨床試驗參與者的納入和排除标準必須考慮臨床實踐的安全性[9]。(1)功能鍛煉應選擇患者病情穩定，基礎病得到藥物有效控制的時候進行。既往有暈厥病史、右心衰竭症狀的患者禁止進行運動訓練[9]。合并呼吸道感染的PAH患者亦不宜進行運動鍛煉[17]。(2)關注患者心功能 。盡管目前文獻量及樣本量均有限，但是普遍認為心功能Ⅰ級的患者為最适宜進行鍛煉的群體，心功能為Ⅱ或Ⅲ級的患者為研究最多的群體。功能鍛煉也适用于心功能Ⅳ級的患者，但是存在太多的不确定性。患者應在專業人員的指導下進行功能鍛煉[10]。 (3)運動耐力測試及配備氧療設施。 雖然運動中發生暈厥的患者不多，但是危害較大。避免暈厥的最好方法是提前做好預防措施，在運動訓練開始前對患者進行運動耐力測試，讓其能夠意識到自己的運動極限。運動耐力測試是安全功能鍛煉的前提和保障，患者運動前須經過一套全面評估，準确評估運動耐力，為患者設定個性化運動目标，合适的環境和适宜的活動量，可以保障患者的運動安全[12]。對于日常需要家庭氧療的患者，隻能在有氧氣配置、有監督的機構進行運動訓練[18]。

3 功能鍛煉地點選擇

各個國家的教育訓練模式各有不同。運動訓練可以在醫院開始，然後在家裡進行，也可以作為一個完整的門診項目進行實施[17]。雖然在醫院内進行運動鍛煉可以確定患者安全，準确記錄患者的運動量、頻率、強度和持續時間，觀察運動效果，但是鑒于目前醫護人員的短缺，患者及家屬耗費過多的路程時間，有限的醫療資源等，導緻院内功能鍛煉的方式難以普及。對于大多數PAH患者來說，院外進行運動訓練是一種更現實、切實可行的護理模式，以家庭為基礎的訓練模式适用于無公共健康支援的群體,但是，所有PAH患者都被要求與指定訓練項目的醫生保持密切聯系[9]。澳洲的心髒和肺康複計劃通常由公立醫院門診服務或社群機構提供，研究[9]認為，疾病最初3周患者可在醫院進行運動，出院後的12周以家庭為基礎或社群康複訓練為主，但是簡化的家庭維護計劃或社群康複必須受機構監督。

4 功能鍛煉形式

目前國内外關于PAH患者的功能鍛煉方式包括有氧運動、阻力訓練、呼吸肌肉功能鍛煉，并且包括頻率、強度、時間、類型、進度、個性化、起始水準等，制定适當的運動訓練方案，對肺動脈高壓的患者必不可少[18]。

4.1 有氧運動

有氧運動通常是指人體在氧氣供應充分的情況下進行的體育鍛煉，是功能鍛煉的核心。患者的偏好及裝置的可及性決定有氧運動的方式，包括步行、快走、慢跑、爬樓等，跑步機是所有旨在評估運動訓練效果的研究中的主要運動方式[19]。PAH患者運動時，心率安全參數為不超過患者最高心率的60%～80%。患者可每天戶外散步60 min。如果一次不能完成，可分次進行，循序漸進完成，SLE-PAH患者亦可以參考[20]。根據預先設定的心率安全參數進行運動量的調節及是否給氧。

4.2 阻力訓練

PAH患者運動能力受限不僅可以通過肺血流動力學改變來解釋，也受周圍肌肉無力的影響[21]。目前大部分研究中涉及低水準的阻力訓練，主要包括大肌肉群的低重量訓練[16]。訓練形式可為健美體操、彈力帶、啞鈴、杠鈴、負重器械、牆滑輪等，運動強度推薦從低強度開始逐漸到中等強度[22]。可以采用0.5～1 kg的啞鈴訓練，或者提1～2 kg的物體，也可以用椅子支撐身體來鍛煉骨骼肌。研究[23]顯示，啞鈴訓練可以安全地用于低腰單肌群訓練，經過每周5d，每天30min，持續12周的阻力鍛煉計劃，患者肌肉纖維的毛細血管增多，氧化酶活性提高，這些與股四頭肌的耐力增加有關。

4.3 呼吸肌訓練

呼吸肌無力是PAH患者的一種特殊特征[19]，呼吸肌訓練可改善呼吸肌肉的力量和功能，減輕PAH患者的疲勞感及降低呼吸困難的發生率。呼吸肌訓練是臨床常見的訓練方法[24]。研究[25]證明，重度PAH患者每周進行5 d呼吸功能訓練，每次30 min，未見不良反應發生，同時可以取得滿意的呼吸肌訓練效果。呼吸功能訓練運動負荷小，對肺功能、血流動力學及運動能力均有積極影響，SLE-PAH患者可以參考該頻次規律進行呼吸肌訓練。賈若雅等[26]在縮唇呼吸-腹式呼吸的基礎上，配合雙上肢上舉、上移、下滑、擊拳、雙下肢交替擡起等全身性鍛煉的方法，改善了患者通氣狀況和運動耐力，有效改善了患者呼吸困難及缺氧的症狀。

4.4 日常家庭運動療法

雖然運動對PAH患者來說較安全，但是患者鍛煉可能有非常不舒服的感覺，會強化對鍛煉的負面認知和對傷害的恐懼[18]。鑒于規範的鍛煉模式不易廣泛推廣到正常臨床實踐中，臨床醫護人員可以鼓勵患者步行、騎自行車、爬樓梯等，随時随地進行鍛煉，将鍛煉融入患者的日常生活，提高患者運動依從性。同時教會患者識别自己的身體能力和運動極限，以及如何應對緊急情況等[16]。

4.5 聯合運動方式

研究[27]證明，聯合有氧運動、阻力鍛煉、呼吸肌鍛煉，可改善PAH患者的肺血流動力學，增強運動耐力。Mereles 等[14]開展的關于不同類型肺動脈高壓運動訓練，均為重度肺動脈高壓患者，采取以下幾種聯合方式。(1)進行騎自行車訓練；(2)每天進行60 min的戶外散步；(3)每天30 min的啞鈴訓練；(4)每周5 d，每次30 min的呼吸功能訓練。患者運動後未見不良反應發生，同時取得了滿意效果，證明以上4種聯合鍛煉方式是安全有效的。Saiz等[21]的研究證明，8周的運動鍛煉幹預，包括有氧運動、阻力運動和特定的呼吸肌功能鍛煉對PAH患者是安全的, 且可以顯著改善患者肌肉力量。雖然水療法常用于康複方案，但是由于水療有導緻患者胸腔内壓增加的風險，是以不适宜PAH患者。趙十妹等[28]研究發現，以快步走為主要運動方式的綜合康複治療更适合中國PAH患者，其療效更好。研究[29]表明，短期功能鍛煉對PAH患者無明顯效果，建議制定長期的康複計劃，患者可以逐漸增加運動量，逐漸延長運動時間以增加鍛煉效果。但是患者運動時心率每分鐘不宜超過120次，血氧飽和度不宜低于85%[8]。

運動療法在世界範圍内的受重視程度正在不斷增加，但該項研究在SLE-PAH患者中的應用仍處在探索階段。有必要進行大規模、多中心、随機對照的臨床研究，進一步确定功能鍛煉的臨床效果、成本效益和安全性。SLE-PAH患者運動的方式、強度和持續時間，需要個體化制定，需要醫務從業人員的共同努力，確定鍛煉計劃最佳化。由于SLE-PAH患者病情危重，除了風濕病專家，還需要臨床護士、醫師、實體治療師、職業治療師和社會工作者，建立跨學科的醫療團隊，保障患者安全。

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doi:10.3969/j.issn.1674-3768.2021.06.015

基金項目：2016年度國家自然科學基金青年科學基金培養計劃項目(編号：2016KJ18)

作者機關：230022 合肥，安徽醫科大學第一附屬醫院風濕免疫一病區(陳佩玲)，安徽醫科大學護理學院(謝倫芳)

(收稿日期：2020-05-14)