醫療知情同意知多少？

這是達醫曉護的第3611篇文章

随着醫學模式由傳統“生物-醫學模式”向現代“社會-心理-醫學模式”轉變，醫患模式由“醫師父權模式”向“醫患契約模式”的轉變，醫療決策模式由“患者授權醫療”向“患者參與醫療”轉變，患者的自主決定權越來越受到重視。

現行的法律法規對醫療告知與說明義務都有具體的規定。《基本醫療衛生與健康促進法》第三十二條規定，公民接受醫療衛生服務，對病情、診療方案、醫療風險、醫療費用等事項依法享有知情同意的權利。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫療衛生人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其同意；不能或者不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其同意。法律另有規定的，依照其規定。開展藥物、醫療器械臨床試驗和其他醫學研究應當遵守醫學倫理規範，依法通過倫理審查，取得知情同意。

《民法典》第一千二百一十九條規定，醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者具體說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其明确同意。

醫療知情同意書，不僅是醫院已向患者履行告知義務、患者已有效知曉相關醫療情況的證明，更是醫患雙方關于診療方案的的一種主要溝通方式。接下來就來聊一聊知情同意書到底怎麼簽。

醫務人員有個口頭禅，尤其是外科醫生，就是在手術前知情同意環節會随口說“通知家屬，讓家屬來簽字”。在這裡要提個醒，請廣大醫務人員一定要銘記：最該在知情同意書上簽字的那個人，不是别人，是——“患者本人”。就法理而言，在患者本人具備簽字能力的前提下，其本人一個人的簽字就已經具備了完全的法律效力，法律其實并不要求他的家屬必須簽字。

那麼，有沒有不是患者本人簽字的情形呢？有，主要有以下兩種情形。一是患者本人簽署了一份《授權委托書》授權委托他人代自己簽字，這是臨床實踐中最常見的患者本人不簽字的情形，因為患者本人有權利将自己的法定權利授權給他人代為行使。需要提醒兩點：1、一旦患者本人簽署了《授權委托書》，那麼知情同意書隻能有患者本人或被授權人簽字才具有法律效力，其他人即便是近親屬簽字無效。2、如果是授權多人，注意在多個被授權人之間一定要用連詞“或”，切不可用連詞“和”，最好在授權文書上加上這句話：“以上任何一位或數位被授權人在知情同意文書上的簽字都能代表我本人的意思表示，具有和我本人簽字等同的法律效果”。

二是患者因為尚未成年或者患有精神病而在法律上不具備完全行為能力，是以不具有簽字資格，也包括患者本人因病因傷意識喪失或混亂，導緻客觀上不可能簽字。這種情形，千萬不要畫蛇添足，簽署什麼授權書，而是由患者近親屬直接在知情同意書上簽字即可。當然在知情同意書中應列明親屬關系及身份資訊。這裡務必再回顧一下哪些人是近親屬，《民法典》明确規定，配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女為近親屬。

此外，還有一個特殊情形需要說明。在患者需要緊急救治的情況下，患者本人因病情意識喪失或混亂，又聯系不上近親屬，應由經治醫師提出醫療處置方案，填寫相關知情同意書，經科室主任或上級醫師簽署意見後，報醫務科或總值班，經醫院上司或授權負責人準許後實施。

《醫療糾紛預防和處理條例》等規定中關于告知與說明義務均要求醫療機構取得患者一方的“書面同意”，《民法典》修改為“明确同意”。這裡的明确同意包含兩層意思，一是要求患方的“同意”的意思表示應該是具體的、清楚的、明确的，建議在簽署知情同意書時，由患方書寫“醫生已經詳細明确告知，我已經知曉，我選擇XXXX方案”等内容。二是“同意”不再拘泥于書面簽字，錄音錄像等視聽資料都可以作為患方意思表示的佐證，緩解了某些特殊情形患方無法書面簽字醫療機構舉證難的窘境，比如，患方家屬在異地，不能即刻或短時間内趕到醫院等。但非緊急情況下，還是建議醫務人員取得患方的書面同意。

前面說了知情同意書怎麼簽，接下來再說一下知情同意書的法律效力。首先是程式法上的證明效力。患者隻有在具體了解病情資訊及治療方案以真實的意思表達為前提簽署了醫療知情同意書的情況下，才能證明醫務人員已經完成應盡的義務，切實保障了患者在這一過程中的合法權利。如果患者沒有這個簽署程式，就會認定醫務人員在醫療行為中有過錯的法律效果，而由醫方來承擔由此産生的侵權責任。其次，知情同意書在實體法上不具有免責的效力。醫療知情同意書的簽署隻是表明醫務人員就醫療診治的過程可能出現的風險履行告知義務，患者表示知悉這些風險資訊及願意承擔的意思表示，并不表明對醫療機構由于過錯産生損害賠償的免除。是以患者醫療知情同意書的簽署隻表明對醫療救治中固有的風險及意外、應有損失的承擔責任，醫療行為在主觀上是否有過錯，是否符合醫療正常等，都不在醫療知情同意書中患者所自承的免責範圍内。

在診療技術和方法多元化的今天，醫療風險與診療活動相伴相随，沒有最好的診療方案，隻有更适合患者的診療方案。賦予醫生的說明義務是保護患者自主決定權的前提，是意思自治原則的具體表現，也是醫療風險在醫患雙方之間進行有機配置設定，平衡雙方利益的需要。是以，醫方應當充分尊重患者的知情同意權，恰當的履行自己的告知義務，更好地規避醫療法律風險。

作者：上海邦信陽中建中彙律師事務所

鄭峻 律師