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替考拉甯是一種糖肽類抗生素，對甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）引起的感染有很好的療效，因該藥不良反應的風險較低，已廣泛用于MRSA感染者的治療。近期，日本化療學會(JSC)聯合日本治療藥物監測學會(JSTDM)共同釋出了替考拉甯治療藥物監測指南，以期更好地管理接受替考拉甯治療的患者。
CQ 1.替考拉甯治療藥物監測（TDM）的藥動學/藥效學參數是什麼？
a.藥-時曲線下面積/最小抑菌濃度（AUC/MIC）是替考拉甯的關鍵藥動學/藥效學(PK/PD)參數。由于許多機構無法使用AUC估算軟體，是以在臨床中推薦谷濃度作為替代名額（II） 。
b.模型引導的精準用藥(MIPD) 是一種告知個體化的合理抗生素劑量的新的工具，但與萬古黴素相比，支援替考拉甯采用MIPD方法的證據較少。
CQ 2. 哪些人群在應用替考拉甯治療時應進行TDM？
a.TDM的根本目的是改善替考拉甯治療的臨床療效（II）。不過，TDM也應考慮用于預防患者接受較大負荷劑量替考拉甯時的不良反應。
b.由于替考拉甯血藥濃度預測不佳，TDM應安排在嚴重感染、急慢性腎功能不全、肥胖或低體重、燒傷感染或低蛋白血症患者以及兒科人群中應用（Ⅰ）。
c.對于替考拉甯應答不佳或存在不良反應的患者，應進行TDM以評估是否需要調整用藥劑量(III-A)。
CQ 3.何時應進行初始TDM？
a.一般在穩态時采集血樣。由于半衰期較長，替考拉甯需要較長時間才能達到穩态。是以，建議在達到穩态前第4天的谷濃度作為替代名額(II)，并确定目标谷濃度為第4天的濃度。如果由于任何原因在第3天進行TDM，每日2次給藥連續2天的患者應在預劑量後18小時後采血。
b.第4天進行TDM是對前3天負荷劑量的評估，随訪TDM評估維持劑量。對于腎功能不全及嚴重感染、目标谷濃度超過20mg/L的患者，應在初始TDM後7天内考慮随訪TDM(III-A)。
CQ 4.單純MRSA感染，TDM的目标谷濃度為多少？
a.對于腎功能正常或受損的無并發症的MRSA感染，推薦的治療目标谷濃度15 - 30mg/L(I)。
CQ 5.難治性并發MRSA感染TDM的目标谷濃度為多少？
a.盡管臨床證據不足，但對于嚴重和/或合并MRSA感染的患者，如心内膜炎和骨髓炎，建議替考拉甯的目标谷濃度為20 - 40mg/L(III-A)。
CQ 6.如何優化替考拉甯的給藥方案以達到目标谷濃度？
a.指南建議最初3天基于實際體重的負荷劑量方案和随後的維持劑量方案見表1。
表1 腎功能正常（eGFR≥60 mL/min/1.73 m2）患者替考拉甯達到目标谷濃度的劑量方案
a維持谷濃度≥20 mg/L所需的維持劑量資料有限。是以，即使在最初3天接受負荷劑量後達到目标谷濃度的患者，也可以考慮增加建議的維持劑量(6.7 mg/kg)。早期随訪TDM(如第4或第5次維持劑量前)應确定維持治療開始後谷濃度≥20mg /L，而不考慮劑量調整。
b.為達到15-30 mg/L的谷濃度，建議在最初3天内給予5次10mg/kg或4次12mg/kg的用藥劑量(II) 。
c.為達到20-40 mg/L的谷濃度，建議在最初3天内給予5次為12 mg/kg的用藥劑量(II)。
d.建議每日一次維持劑量為6-6.7 mg/kg，以維持15-30 mg/L的谷濃度(II)。由于維持谷濃度≥20 mg/L所需維持劑量的資料有限，是以可以考慮使用高于推薦維持劑量的用藥劑量(III-A)。不考慮劑量調整，早期随訪TDM以确定谷濃度≥20 mg/L。
CQ 7.在腎功能不全患者中，如何優化替考拉甯給藥方案以達到目标谷濃度？
a.對于腎功能減退的患者，建議根據實際體重和估算的腎小球濾過率(mL/min/1.73 m2)調整劑量。見表2。
表2 腎功能不全者替考拉甯的劑量方案
b.對于腎功能減退的患者，仍建議初始3天的負荷劑量，但劑量應根據患者的腎功能程度進行調整(II)。
c.在後續替考拉甯維持劑量時應考慮腎功能的實質性影響，并應通過減少每次劑量、增加劑量間隔或兩者同時調整維持劑量。然而，需要進一步研究來确立一個比目前建議的腎功能不全患者更好的維持劑量方案(III-A)。
CQ 8.低白蛋白血症患者進行TDM有何建議？
a.替考拉甯與血清白蛋白的結合程度很高，是以低白蛋白血症患者有較高的替考拉甯非結合分數。非結合部分的增加可能導緻替考拉甯的分布和清除率增加，這可能導緻替考拉甯總濃度的降低(II)。
b.雖然低白蛋白血症患者的總濃度降低，但負責療效和安全性的非結合藥物的濃度保持不變，或隻有結合分數的濃度降低。是以，對于低白蛋白血症患者，不需要調整推薦的負荷劑量方案(III-C)。
c.根據低白蛋白血症的程度，低白蛋白血症患者的替考拉甯目标谷濃度可能低于非低白蛋白血症患者(III-A)。
CQ 9.連續性靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)患者達到目标谷濃度的推薦給藥方案是什麼？
a.初始3 d，建議第1天和第2、3天各給藥1次，給藥劑量為10 mg/kg，以達到15-30 mg/L的谷濃度(III-A)。
b.推薦負荷劑量12 mg/kg，第1天2次、第2天和第2天1次，達到20-40 mg/L的目标谷濃度(III-A)。
c.接受高流量CVVHDF的患者，可以考慮在最初3天内給予5劑12 mg/kg的用藥劑量 (III-A)。
d.雖然需要進一步的研究，但可以考慮随後的以3-3.3 mg/kg，1次/d的維持劑量(III-B)。接受高流速CVVHDF治療的患者需要增加維持劑量(III-A)。
參考來源：Hanai Y, Takahashi Y, et al. Clinical practice guidelines for therapeutic drug monitoring of teicoplanin: a consensus review by the Japanese Society of Chemotherapy and the Japanese Society of Therapeutic Drug Monitoring. J Antimicrob Chemother. 2022 Jan 12:dkab499. doi: 10.1093/jac/dkab499.