警示個案｜抗磷脂綜合征的準媽媽們，肝素停用需謹慎！

張女士，36歲，因婚後多年未孕，2018年到廣醫三院進行檢查，發現多種問題并行子宮縱隔電切+子宮内膜息肉摘除+卵巢囊腫剔除術，宮腔鏡檢查也發現子宮内膜炎，予“甲硝唑”治療後好轉。“萬事具備，隻欠東風”，張女士滿懷信心地進行了第1次胚胎移植術，生殖科大夫選擇了最好的優質胚胎放入了張女士宮腔，但第14天，驗血結果重重地打擊了小張的信心，HCG檢測結果提示胚胎未着床！

休整了2個月後，小張重拾信心，再次走進生殖科，進行第二次胚胎移植，這次生殖科大夫給小張放進D5凍胚2枚，移植後14天HCG為260mIU/ml，提示胚胎着床，但是張女士既高興又緊張，因為她的一個閨蜜最近在移植後孕10周時胎停了，而且查出了抗磷脂抗體有問題，小張也很擔心自己有這方面的問題，是以小張來到風濕免疫科就診。

風濕科醫生詢問小張情況，發現其兩年前開始反複出現雙眼内眦皮疹，伴口腔潰瘍，無關節痛、口幹、眼幹、光過敏、雷諾現象等。風濕科醫生根據小張的情況給予開具了一系列檢查。發現：體液免疫八項：IgG 16.6 IU/ml；IgA 3.57 IU/ml；抗磷脂抗體六項：抗β2糖蛋白I抗體IgA 21.10 SAU；蛋白C：46.6%；D-二聚體：725mg/L；總維生素D：20.56 ng/ml；葉酸代謝能力：較弱。

是以，小張多年不孕及移植失敗的元兇找到了：抗心磷脂抗體綜合征（不典型）。

小張雖然這次移植的胚胎已經着床，但抗磷脂抗體還會對後續的整個妊娠全程産生影響，是以，風濕科醫生給予小張開出了以下方案：硫酸羟氯喹+低分子肝素+醋酸潑尼松，因小張一直有間斷陰道流血，是以沒有加阿司匹林治療，孕6周時小張進行一超，發現宮内雙胎，胚胎之一23mm，但胚胎之二3mm，已停育，另外還發現了宮腔積液，風濕科醫生給予及時調整肝素用量......直到孕11周+時小張進行NT檢查正常；但B超提示仍然有宮腔積液，孕15周時複查B超提示宮腔積液較前繼續有所增加，小張停用低分子肝素；孕22周+産檢時B超發現胚胎停育，悲痛欲絕的小張在家人、醫護人員的安慰和幫助下行引産術并度過了最黑暗的日子，術後進行胎兒基因檢測未見明顯異常。

1年過去了，小張再次出現在風濕免疫科診室，這次，小張決定進行完整的檢查！小張跟醫生說，這1年，她不停地反思自己，導緻寶寶胎死腹中，主要是自己放松了警惕，認為過了12周就沒啥事了，另外，自己認為宮腔積液增加是打肝素引起的，是以決定停用肝素，而停用肝素後也沒有及時進行檢測，如果當時嚴密監測胎兒情況，也許能夠發現寶寶缺血缺氧的一些表現，及時打回肝素，或許不至于出現這種結局！

風濕免疫科醫生聽小張這麼說，露出了寬慰的笑容，“下次一定成功抱娃！”，張女士經曆了不着床、大月份胎停，這些教訓将成為她以後的經驗，下次妊娠也許仍然會一路風雨，但是風雨之後是彩虹！祝願張女士媽媽夢成真！

前人的教訓及經曆，

将幫助我們躲過災難

不孕症的定義在醫學上是一年以内沒有采取任何的避孕措施，性生活正常，仍然沒有懷孕。主要分為原發不孕和繼發不孕。在中國育齡期婦女不孕症的發病率大概是10%到15%。遺傳、感染、血栓前狀态、免疫異常、内分泌紊亂等因素與不孕具有一定相關性。不孕患者進行試管後仍然有可能遭遇流産、胎停、臍帶扭轉等等嚴重并發症。

本案例中的張女士存在不孕的情況，且有過胚胎移植失敗史，伴D二聚體升高，蛋白C下降，考慮存在血栓前狀态，這系多種因素導緻的凝血、抗凝、纖溶系統功能紊亂，血液處于高凝狀态，可改變子宮胎盤處血流狀态，局部形成的微血栓可誘導胎盤發生纖維沉着及缺血性梗死、胚胎組織缺氧，影響胚胎正常發育，進而導緻胎停。低分子肝素系臨床常用抗凝藥物，但也因為它的抗凝作用，用藥後有可能出現皮膚瘀斑、陰道出血、宮腔積液等表現，這時候，一定要與抗磷脂抗體或免疫因素導緻的血管梗塞後出血進行鑒别，梗塞後出血時不但不能停肝素，反而要給予小劑量肝素抗凝。張女士因為孕早期和孕中期持續性宮腔積液，遂停用了肝素，而在她停用肝素約7周後出現胚胎停育，胎兒基因檢測未見異常，胎兒停育的原因不排除與肝素停用有關。

低分子肝素可通過抑制凝血因子Xa的活性可持續抑制血栓形成，改善血液系統高凝狀态，促進血液正常流動，調節機體内激素水準，改善胎盤局部微循環，促進局部子宮内膜新生血管的形成，保護子宮内膜局部血管内皮細胞功能，進而促進胚胎正常發育，對合并抗磷脂抗體綜合征的準媽媽們有着重要的妊娠保護作用，輕易過早停用肝素，易導緻胎停風險及不良妊娠發生率的增加。

而對于孕期反複不良妊娠，存在抗磷脂綜合征、易栓症等高凝狀态的患者，如果在使用低分子肝素的過程中，出現了陰道出血、宮腔積液等情況時，當出血量并不是太多，沒有活動性出血時，我們可以動态監測血小闆和凝血功能、D二聚體、蛋白C、蛋白S、血栓彈力圖等名額，可酌情減少低分子肝素劑量，并密切觀察宮腔積液或者出血的情況，不建議輕易停用低分子肝素。另外在孕中晚期，也建議定期動态監測上述凝血名額，以及胚胎/胎兒B超、臍血流等，據此調整低分子肝素的劑量和療程，不建議過早停用肝素，進而避免出現孕中晚期的胎兒生長受限、胎兒停育等不良情況，最終才能獲得較好的妊娠結局。

來源：柔濟免疫