警示个案｜抗磷脂综合征的准妈妈们，肝素停用需谨慎！

张女士，36岁，因婚后多年未孕，2018年到广医三院进行检查，发现多种问题并行子宫纵隔电切+子宫内膜息肉摘除+卵巢囊肿剔除术，宫腔镜检查也发现子宫内膜炎，予“甲硝唑”治疗后好转。“万事具备，只欠东风”，张女士满怀信心地进行了第1次胚胎移植术，生殖科大夫选择了最好的优质胚胎放入了张女士宫腔，但第14天，验血结果重重地打击了小张的信心，HCG检测结果提示胚胎未着床！

休整了2个月后，小张重拾信心，再次走进生殖科，进行第二次胚胎移植，这次生殖科大夫给小张放进D5冻胚2枚，移植后14天HCG为260mIU/ml，提示胚胎着床，但是张女士既高兴又紧张，因为她的一个闺蜜最近在移植后孕10周时胎停了，而且查出了抗磷脂抗体有问题，小张也很担心自己有这方面的问题，所以小张来到风湿免疫科就诊。

风湿科医生询问小张情况，发现其两年前开始反复出现双眼内眦皮疹，伴口腔溃疡，无关节痛、口干、眼干、光过敏、雷诺现象等。风湿科医生根据小张的情况给予开具了一系列检查。发现：体液免疫八项：IgG 16.6 IU/ml；IgA 3.57 IU/ml；抗磷脂抗体六项：抗β2糖蛋白I抗体IgA 21.10 SAU；蛋白C：46.6%；D-二聚体：725mg/L；总维生素D：20.56 ng/ml；叶酸代谢能力：较弱。

因此，小张多年不孕及移植失败的元凶找到了：抗心磷脂抗体综合征（不典型）。

小张虽然这次移植的胚胎已经着床，但抗磷脂抗体还会对后续的整个妊娠全程产生影响，所以，风湿科医生给予小张开出了以下方案：硫酸羟氯喹+低分子肝素+醋酸泼尼松，因小张一直有间断阴道流血，所以没有加阿司匹林治疗，孕6周时小张进行一超，发现宫内双胎，胚胎之一23mm，但胚胎之二3mm，已停育，另外还发现了宫腔积液，风湿科医生给予及时调整肝素用量......直到孕11周+时小张进行NT检查正常；但B超提示仍然有宫腔积液，孕15周时复查B超提示宫腔积液较前继续有所增加，小张停用低分子肝素；孕22周+产检时B超发现胚胎停育，悲痛欲绝的小张在家人、医护人员的安慰和帮助下行引产术并度过了最黑暗的日子，术后进行胎儿基因检测未见明显异常。

1年过去了，小张再次出现在风湿免疫科诊室，这次，小张决定进行完整的检查！小张跟医生说，这1年，她不停地反思自己，导致宝宝胎死腹中，主要是自己放松了警惕，认为过了12周就没啥事了，另外，自己认为宫腔积液增加是打肝素引起的，所以决定停用肝素，而停用肝素后也没有及时进行检测，如果当时严密监测胎儿情况，也许能够发现宝宝缺血缺氧的一些表现，及时打回肝素，或许不至于出现这种结局！

风湿免疫科医生听小张这么说，露出了宽慰的笑容，“下次一定成功抱娃！”，张女士经历了不着床、大月份胎停，这些教训将成为她以后的经验，下次妊娠也许仍然会一路风雨，但是风雨之后是彩虹！祝愿张女士妈妈梦成真！

前人的教训及经历，

将帮助我们躲过灾难

不孕症的定义在医学上是一年以内没有采取任何的避孕措施，性生活正常，仍然没有怀孕。主要分为原发不孕和继发不孕。在中国育龄期妇女不孕症的发病率大概是10%到15%。遗传、感染、血栓前状态、免疫异常、内分泌紊乱等因素与不孕具有一定相关性。不孕患者进行试管后仍然有可能遭遇流产、胎停、脐带扭转等等严重并发症。

本案例中的张女士存在不孕的情况，且有过胚胎移植失败史，伴D二聚体升高，蛋白C下降，考虑存在血栓前状态，这系多种因素导致的凝血、抗凝、纤溶系统功能紊乱，血液处于高凝状态，可改变子宫胎盘处血流状态，局部形成的微血栓可诱导胎盘发生纤维沉着及缺血性梗死、胚胎组织缺氧，影响胚胎正常发育，从而导致胎停。低分子肝素系临床常用抗凝药物，但也因为它的抗凝作用，用药后有可能出现皮肤瘀斑、阴道出血、宫腔积液等表现，这时候，一定要与抗磷脂抗体或免疫因素导致的血管梗塞后出血进行鉴别，梗塞后出血时不但不能停肝素，反而要给予小剂量肝素抗凝。张女士因为孕早期和孕中期持续性宫腔积液，遂停用了肝素，而在她停用肝素约7周后出现胚胎停育，胎儿基因检测未见异常，胎儿停育的原因不排除与肝素停用有关。

低分子肝素可通过抑制凝血因子Xa的活性可持续抑制血栓形成，改善血液系统高凝状态，促进血液正常流动，调节机体内激素水平，改善胎盘局部微循环，促进局部子宫内膜新生血管的形成，保护子宫内膜局部血管内皮细胞功能，从而促进胚胎正常发育，对合并抗磷脂抗体综合征的准妈妈们有着重要的妊娠保护作用，轻易过早停用肝素，易导致胎停风险及不良妊娠发生率的增加。

而对于孕期反复不良妊娠，存在抗磷脂综合征、易栓症等高凝状态的患者，如果在使用低分子肝素的过程中，出现了阴道出血、宫腔积液等情况时，当出血量并不是太多，没有活动性出血时，我们可以动态监测血小板和凝血功能、D二聚体、蛋白C、蛋白S、血栓弹力图等指标，可酌情减少低分子肝素剂量，并密切观察宫腔积液或者出血的情况，不建议轻易停用低分子肝素。另外在孕中晚期，也建议定期动态监测上述凝血指标，以及胚胎/胎儿B超、脐血流等，据此调整低分子肝素的剂量和疗程，不建议过早停用肝素，从而避免出现孕中晚期的胎儿生长受限、胎儿停育等不良情况，最终才能获得较好的妊娠结局。

来源：柔济免疫