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不可忽視的QT間期，如何診斷？
說到心電圖上的波形， P、QRS、T張嘴就來；說到心電圖上的間期，對于PR間期和ST段也是如數家珍。因為P、QRS和T波能夠顯示基礎的心律，PR間期能看到有無房室傳導阻滞，ST段可以看出有無急性心肌缺血。
唯獨QT間期，默默無聞，不受重視，甚至很多人想不起QT間期的定義。可實際上，不重視QT間期，往往使病情萬分兇險，甚至威脅患者性命！最近我們就遇到了這樣1起病例。
病例情況
患者為60歲女性，既往擴張性心肌病，否認高血壓、糖尿病及冠心病史。
本次因突發暈厥2小時入院，患者入院前在休息時突發心悸，而後快速發生意識喪失，伴抽搐及小便失禁，2分鐘後恢複意識，清醒後自覺乏力，否認其餘不适。
就診于我院，急診測血壓 130/60mmHg，心率 90次/分，雙肺呼吸音清，心界左大，心律不齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。雙下肢無明顯可凹性水腫。測血鉀3.5mmol/L，心電圖可見頻發室早、短陣室速（圖1）。
圖1：患者心電圖記錄到了頻發室早和短陣室速，QTc明顯延長。
讨論
如果沒有手裡的心電圖，對于患者暈厥的原因，我們還需要鑒别很多，到底是體位性低血壓，還是血管迷走性暈厥，抑或是心源性暈厥？如為心源性暈厥，到底是心肌的問題、冠脈的問題，還是瓣膜的問題，或者心律失常的問題？
但有了這份心電圖，鑒别診斷可就被限制的很窄了，因為這圖上透漏了太多的資訊。
從圖1中我們明顯注意到，患者心律并不穩定，可見窦律，但存在頻發的室早和短陣室速，如果把窦性心律比喻成平靜的水面，那頻發的室早就是一個個波濤，在合适的條件下，可能引起水面的劇烈震蕩。
1、室早常見，為什麼這個病人的室早我們這麼重視呢？
首先，室早發生的背景不同，對于心髒結構和功能正常的特發性室早，往往不容易引起室速、室顫等惡性心律失常，相對安全得多。而該患者基礎為擴張性心肌病，心髒擴大，在此基礎上發生的室早，引起室速、室顫的風險就要明顯增大。
其次，患者基礎的QT間期明顯延長，經心率校正過的QT間期（QTc）可達500ms之多。QT間期延長後，複極儲備明顯減小，在适時的室早作用下，造成R on T，誘發室顫，進而導緻患者出現暈厥，甚至猝死。可見，平時不起眼的QT間期，不經意間能夠給你緻命一擊。
2、QT間期這種風險，到底是我們危言聳聽的猜想，還是确有其事呢？
且看圖2，在不久後，患者主訴眼前發黑，心電監測可見室速，立刻完善心電圖提示為尖端扭轉性室速，持續時間長達6s，後自行終止。
圖2：R on T後誘發尖端扭轉性室速，患者出現了黑矇症狀。
試想，這一陣室速持續的時間再長一點，是不是患者就會發生了暈厥呢？再往壞處想象一下，如果室速沒有自行終止，轉化成了室顫，又沒能及時除顫，是否就造成了猝死了呢？
而在圖2中，造成間斷扭轉性室速這一臨床惡果的根源，就是那明顯延長的QT間期。倒置後的T波，在QRS波後遲遲不能結束，室早又提前到來，剛好落在了T波的後半部分，這正是心髒電學不穩定的時間，宛如幹柴和烈火，一觸即燃，立刻轉化為狂風暴雨般的室速，并出現血流動力學不穩定的症狀。
緻命殺手中，QT間期延長，值得留下姓名。
要點總結
1、QT間期延長可以分為原發性和繼發性，原發性者為長QT綜合征，由遺傳所緻；繼發性者可找到繼發的原因；
2、繼發性長QT綜合征最常見的原因為電解質異常，藥物，心肌缺血和慢心律依賴性；
3、繼發性長QT綜合征慎用胺碘酮，必要時可使用異丙腎；
4、尖端扭轉性室速多能自行終止，但也可蛻化為室顫，造成猝死，無可逆原因，或者原因不能去除者，需植入ICD進行猝死預防。
李學斌 教授
李學斌，主任醫師，醫學博士，博士生導師。現任北京大學人民醫院心髒中心心髒電生理室主任。長期從事心律失常的診治工作，共完成導管射頻消融術、心髒起搏器手術萬例以上，最小年齡10個月，最大年齡100歲。并指導國内數百家醫院開展了心髒介入手術，足迹遍布除西藏以外的全國各地，并多次應邀赴北韓進行手術和指導工作。在國内最早進行了自動門檻值奪獲起搏器、三腔心髒起搏器、右室雙部位心髒起搏等研究，也是目前國内完成雙室起搏治療心力衰竭最多的術者之一，并獲得全國CRT技術推廣普及獎。鑒于在房顫導管消融領域的成績，獲中華心電生理和起搏分會傑出貢獻獎。主編主譯多部學術專著，發表論文上百篇，其中SCI論文10餘篇，作為主要負責人完成國家級繼續教育項目心髒電生理及起搏進階研讨班講座共20餘期，“新概念心電圖”20餘期，為我國培養了大批心髒電生理和起搏方面的專業人才。
何金山 醫師
何金山，北京大學醫學部八年制博士生，師從著名電生理專家郭繼鴻教授、李學斌教授，除了掌握心内科常見疾病診治外，在郭教授和李教授指導下對心律失常、心電圖及心内電生理進行深入研究，喜歡把複雜、枯燥的知識通過簡單、幽默的形式表現出來。已在《醫學界心血管頻道》堅持專欄作者1年餘，在《Circulation》，《中華心血管病雜志》，《中國心髒起搏與電生理雜志》及《中國心血管雜志》等國内外期刊發表多篇文章。
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本文首發：醫學界心血管頻道
本文作者：何金山
本文稽核：李學斌教授 北京大學人民醫院
責任編輯：袁雪晴 章麗
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