2021年“开讲啦”共分三大主题，历时五期，其中“糖尿病管理之‘新’路历程”主题会议刚刚落下帷幕，数位专家为大家带来了精彩的学术演讲。
糖尿病管理之“新”路历程
（第一期）
本次会议邀请了陈璐璐教授、徐春教授担任大会主席，蒋升教授、潘琦教授、李光伟教授以及肖新华教授作为演讲嘉宾。
格华止，推动中国探索二甲双胍的进程
蒋升 教授 新疆医科大学第一附属医院
蒋升教授首先对二甲双胍60年来的循证积累进行了简要的阐述，随后，对一些临床医生们关心的问题给予了详细解答（图1）：
图1 临床医生使用二甲双胍过程中遇到的常见问题
①中国2型糖尿病（t2dm）患者使用二甲双胍，降糖疗效不受体重影响。②使用胰岛素的t2dm患者联用二甲双胍治疗可以得到更多的获益，且不增加低血糖风险。③若t2dm患者使用二甲双胍后出现胃肠道不耐受，可以通过以下方法进行改善：（1）小剂量起始，逐渐达到最佳剂量；（2）将二甲双胍普通片替换为缓释片（格华止®xr），格华止®xr可以显著降低胃肠道不良事件，并能提高胃肠道耐受性。④二甲双胍具有明确的心血管获益，既往研究证实接受二甲双胍治疗的患者全因死亡率和心衰风险显著降低。
糖尿病与肿瘤的是是非非
潘琦 教授北京医院
潘琦教授认为胰岛素抵抗、肥胖、t2dm等疾病与肿瘤风险相关；高胰岛素血症、糖脂异常、炎症因子、脂肪因子均可能促进肿瘤细胞增殖。各种降糖药物对肿瘤发生风险的影响不一，但可以明确的是，二甲双胍可以降低总体癌症发病率及死亡率，其抗肿瘤的机制主要有两方面，一方面通过激活ampk，使mtor信号下降直接抑制肿瘤细胞增殖；另一方面，通过减少胰岛素水平、降低胰岛素受体活性，进一步影响pi3k/akt信号通路，从而抑制细胞的增殖（图2）。
图2 二甲双胍的抗肿瘤机制
二甲双胍与糖尿病和心血管疾病的预防
李光伟 教授中国医学科学院阜外医院
李光伟教授首先强调了糖尿病管理重视长期结局的重要性，随后指出二甲双胍可大幅降低糖尿病患者的全因死亡、心血管死亡和心力衰竭的风险（图3），若无禁忌或不耐受，在t2dm早期起始二甲双胍有利于减少患者的长期心血管风险和死亡风险。众所周知，胰岛素抵抗不只诱发t2dm，还与心脑血管疾病相关联，而二甲双胍改善胰岛素敏感性，是从根本上改善了t2dm患者的心血管结局。
图3 二甲双胍可降低糖尿病患者的全因死亡、心血管死亡和心力衰竭风险
低血糖诊治的重点和难点
肖新华 教授北京协和医院
肖新华教授指出在临床中，如何鉴定低血糖类型是治疗低血糖的重点和难点：以餐后低血糖为表现的患者不能排除胰岛素瘤，对可疑患者需及时进行影像学检查；先天性的高胰岛素性低血糖（chi）并不存在肿瘤的问题，大部分患者对二氮嗪治疗有反应；胰岛素自身免疫综合征（ias）表现在低血糖时胰岛素水平高、c肽水平低；非胰岛细胞肿瘤性低血糖（nicth）表现为胰岛素水平不高但是igf-2升高，往往与肿瘤相关。
答疑与讨论
q1.糖尿病发病率激增，临床不断有新型治疗药物上市应用，二甲双胍是否仍是降糖的主力军？
李光伟教授认为，新型降糖药确实展现了其卓越的疗效，但是对于糖尿病基本病因、发病机制的控制尚有待被证实。目前二甲双胍的地位仍然是无法取代的。
潘琦教授进一步补充到，在新型药物的rct研究中，约60%的受试者都同时使用了二甲双胍；此外，新型降糖药在临床应用时间较短，而二甲双胍的使用经验已经超过60年，临床医生应用二甲双胍会更有把握将它的疗效发挥到最好，并且目前诸多研究发现二甲双胍对多器官均具有获益。
q2.从现阶段看中国糖尿病预防研究（cdpp）给临床带来的启示或指导意义？
蒋升教授表示，对于糖尿病的预防，除了通过生活方式的干预，并没有一种确切的具有循证依据的药物，能够指导临床医生放心大胆的将其应用于t2dm预防当中。未来cdpp的研究结果可能会提供一个强有力的证据，证明二甲双胍可以应用于糖尿病预防。
q3.对基层医生来讲糖尿病患者治疗过程中如何预防低血糖发生？
肖新华教授指出基层医生首先应注意病史的采集；其次口服药方面，应尽量选择低血糖风险较小的降糖药，如二甲双胍；在胰岛素治疗方面，要基于患者具体情况来选择胰岛素方案。
总结：格华止®作为经典药物进入临床已有数十年，正如蒋教授所说，中国研究给予了格华止®一些中国的经验，如避免胃肠道反应，药物剂量调整等。希望未来临床医生可以将格华止®发挥出更好的疗效。
此外，2型糖尿病是肿瘤高风险疾病，某些降糖药物可能会增加糖尿病患者肿瘤发生的风险，而二甲双胍能够降低肿瘤发生风险的这一观点已经被证实。潘教授的演讲为今后临床中优化糖尿病治疗方案提供了一个极为有利的方向。
在最早的ukpds研究中，证实了二甲双胍具有心血管获益。众所周知，胰岛素抵抗不止诱发t2dm，还与心脑血管疾病息息相关，而二甲双胍可以改善胰岛素敏感性，是从根本上改善了t2dm患者的心血管结局。
关于低血糖的防治，肖新华教授深入浅出的地对低血糖诊治的重点和难点进行了讲解，我们从中学习到了对各种低血糖类型的鉴别，其中，包括定位胰岛细胞瘤的方式、先天性低血糖的治疗等。
（第二期）
本次会议邀请了郭立新教授、匡洪宇教授担任大会主席，廖琳教授、徐春教授、张好好教授以及肖新华教授进行精彩的演讲。
为规范糖尿病和心血管疾病的诊疗，本次“开讲啦”学术交流活动采用网络授课的形式，结合精彩的学术互动、系统的理论学习和实践讨论，帮助医生提升其科研技能水平，促进信息交流与人才培养。
换一个角度再看二甲双胍一线首选的缘由
廖琳 教授山东第一医科大学第一附属医院
廖琳教授提到目前多部权威指南推荐二甲双胍为糖尿病患者一线降糖药，究其原因，主要有以下三个理由：①二甲双胍单药即能实现强效降糖且无低血糖风险；②胰岛素抵抗是t2dm和心血管疾病共同的病理生理基础，而二甲双胍可以激活ampk，从而改善胰岛素抵抗（图4）；③二甲双胍是最早证明有心血管获益的降糖药物，且越来越多的循证依据证明二甲双胍具有改善心血管结局的作用。
图4 二甲双胍改善胰岛素抵抗的病理生理机制
二甲双胍降糖以外的多重优势
徐春 教授解放军总医院第三医学中心
徐春教授指出除降糖外，二甲双胍在其他领域还有许多获益：①二甲双胍对t2dm患者的心血管有保护作用，且被指南推荐为具有心血管保护作用的降糖药之一；②二甲双胍可以治疗因胰岛素抵抗所致的多囊卵巢综合征和非酒精性脂肪性肝病；③二甲双胍具有抗衰老的作用，还能通过直接激活ampk和改善胰岛素抵抗来降低肿瘤的风险；④二甲双胍能够通过调节t2dm肠道菌群改善糖耐量。
二甲双胍通过下丘脑mc4r改善胰岛素敏感性的机制探索
张好好 教授郑州大学第一附属医院
张好好教授指出mc4r基因能够增加外周能量消耗和胰岛素敏感性，而二甲双胍干预可以显著上调下丘脑mc4r表达（图5），增加骨骼肌ampk、sirt1表达及线粒体数量，从而改善骨骼肌胰岛素抵抗。
图5 二甲双胍可上调下丘脑mc4r表达
成人2型糖尿病患者口服降糖药物三联优化方案中国专家共识
肖新华教授提出糖尿病涉及多重发病机制，单药治疗难以覆盖，因此，尽早联合用药获益远远大于传统的阶梯诊疗。以二甲双胍+dpp-4i+sglt2i为代表的三联方案适用于多数t2dm患者，同时，三联方案能够实现协同互补，优化血糖控制，全面改善代谢指标，安全性好，且不良反应发生率并不会高于单药或二联方案治疗（图6）。
图6 t2dm患者口服降糖药三联优化方案的推荐内容
q1.心血管疾病合并糖尿病的病人，降糖直接启用了sglt2i，因为它有降压及心血管预后作用。也有很多控制成功的案例。没加一线的二甲双胍。对此您有何建议？是否建议按指南推荐的同样有心血管获益的二甲双胍后，再视患者情况而定？
张好好教授认为，医生处方药物时不仅要考虑血糖与合并症的因素，还要对其他影响患者生命安全的疾病风险进行评估，未必心血管疾病合并糖尿病的患者都要使用sglt2i。
q2.二甲双胍的最佳剂量是2000mg/天，但临床中使用比较多的是1000和1500mg/天，病人能耐受的情况下是应该坚持加量还是直接加用其他降糖药？
徐春教授认为，如果患者口服二甲双胍1000或1500mg/天血糖控制不理想，建议将剂量加到2000mg/天；如果患者确实无法耐受二甲双胍最佳剂量用药，可以保持原来1000或1500mg/天的基础上加用其他降糖药物。
q3.临床上使用共识中的三联方案治疗的t2dm患者，若出现体重下降较明显、对药物的敏感性较高，或出现血糖偏低的情况，且患者有意愿想要回退药物时，是否有回退方案？
肖新华教授指出，药物回退需要视患者具体情况而分析，根据患者最明显的症状（体重减轻、胃肠道反应等）来选择停用的药物。
总结陈词
通过各位专家从多种角度对二甲双胍进行的细致讲解，我们对二甲双胍有了更深入的认识。目前上市药品种类繁多，在临床中如何应用能够发挥药物最大的疗效，让患者有更大的获益成为了大家普遍探讨的话题，希望此次活动能够为大家在临床工作中对二甲双胍的使用提供更多的帮助。
随着科学的进步，人们对于糖尿病的探索从未停下脚步，权威指南不断更新，推动着糖尿病治疗的不断改进，二甲双胍至今仍然是权威指南一致推荐的一线降糖药物，期待在未来的探索中，二甲双胍还会为我们带来新的惊喜。
接下来的第二场会议，各位大咖将为大家带来“慢病管理之互联网时代”，敬请期待！