2021年“開講啦”共分三大主題，曆時五期，其中“糖尿病管理之‘新’路曆程”主題會議剛剛落下帷幕，數位專家為大家帶來了精彩的學術演講。
糖尿病管理之“新”路曆程
（第一期）
本次會議邀請了陳璐璐教授、徐春教授擔任大會主席，蔣升教授、潘琦教授、李光偉教授以及肖新華教授作為演講嘉賓。
格華止，推動中國探索二甲雙胍的程序
蔣升 教授 新疆醫科大學第一附屬醫院
蔣升教授首先對二甲雙胍60年來的循證積累進行了簡要的闡述，随後，對一些臨床醫生們關心的問題給予了詳細解答（圖1）：
圖1 臨床醫生使用二甲雙胍過程中遇到的常見問題
①中國2型糖尿病（t2dm）患者使用二甲雙胍，降糖療效不受體重影響。②使用胰島素的t2dm患者聯用二甲雙胍治療可以得到更多的獲益，且不增加低血糖風險。③若t2dm患者使用二甲雙胍後出現胃腸道不耐受，可以通過以下方法進行改善：（1）小劑量起始，逐漸達到最佳劑量；（2）将二甲雙胍普通片替換為緩釋片（格華止®xr），格華止®xr可以顯著降低胃腸道不良事件，并能提高胃腸道耐受性。④二甲雙胍具有明确的心血管獲益，既往研究證明接受二甲雙胍治療的患者全因死亡率和心衰風險顯著降低。
糖尿病與惡性良性腫瘤的是是非非
潘琦 教授北京醫院
潘琦教授認為胰島素抵抗、肥胖、t2dm等疾病與惡性良性腫瘤風險相關；高胰島素血症、糖脂異常、發炎因子、脂肪因子均可能促進惡性良性腫瘤細胞增殖。各種降糖藥物對惡性良性腫瘤發生風險的影響不一，但可以明确的是，二甲雙胍可以降低總體癌症發病率及死亡率，其抗惡性良性腫瘤的機制主要有兩方面，一方面通過激活ampk，使mtor信号下降直接抑制惡性良性腫瘤細胞增殖；另一方面，通過減少胰島素水準、降低胰島素受體活性，進一步影響pi3k/akt信号通路，進而抑制細胞的增殖（圖2）。
圖2 二甲雙胍的抗惡性良性腫瘤機制
二甲雙胍與糖尿病和心血管疾病的預防
李光偉 教授中國醫學科學院阜外醫院
李光偉教授首先強調了糖尿病管理重視長期結局的重要性，随後指出二甲雙胍可大幅降低糖尿病患者的全因死亡、心血管死亡和心力衰竭的風險（圖3），若無禁忌或不耐受，在t2dm早期起始二甲雙胍有利于減少患者的長期心血管風險和死亡風險。衆所周知，胰島素抵抗不隻誘發t2dm，還與心腦血管疾病相關聯，而二甲雙胍改善胰島素敏感性，是從根本上改善了t2dm患者的心血管結局。
圖3 二甲雙胍可降低糖尿病患者的全因死亡、心血管死亡和心力衰竭風險
低血糖診治的重點和難點
肖新華 教授北京協和醫院
肖新華教授指出在臨床中，如何鑒定低血糖類型是治療低血糖的重點和難點：以餐後低血糖為表現的患者不能排除胰島素瘤，對可疑患者需及時進行影像學檢查；先天性的高胰島素性低血糖（chi）并不存在惡性良性腫瘤的問題，大部分患者對二氮嗪治療有反應；胰島素自身免疫綜合征（ias）表現在低血糖時胰島素水準高、c肽水準低；非胰島細胞惡性良性腫瘤性低血糖（nicth）表現為胰島素水準不高但是igf-2升高，往往與惡性良性腫瘤相關。
答疑與讨論
q1.糖尿病發病率激增，臨床不斷有新型治療藥物上市應用，二甲雙胍是否仍是降糖的主力軍？
李光偉教授認為，新型降糖藥确實展現了其卓越的療效，但是對于糖尿病基本病因、發病機制的控制尚有待被證明。目前二甲雙胍的地位仍然是無法取代的。
潘琦教授進一步補充到，在新型藥物的rct研究中，約60%的受試者都同時使用了二甲雙胍；此外，新型降糖藥在臨床應用時間較短，而二甲雙胍的使用經驗已經超過60年，臨床醫生應用二甲雙胍會更有把握将它的療效發揮到最好，并且目前諸多研究發現二甲雙胍對多器官均具有獲益。
q2.從現階段看中國糖尿病預防研究（cdpp）給臨床帶來的啟示或指導意義？
蔣升教授表示，對于糖尿病的預防，除了通過生活方式的幹預，并沒有一種确切的具有循證依據的藥物，能夠指導臨床醫生放心大膽的将其應用于t2dm預防當中。未來cdpp的研究結果可能會提供一個強有力的證據，證明二甲雙胍可以應用于糖尿病預防。
q3.對基層醫生來講糖尿病患者治療過程中如何預防低血糖發生？
肖新華教授指出基層醫生首先應注意病史的采集；其次口服藥方面，應盡量選擇低血糖風險較小的降糖藥，如二甲雙胍；在胰島素治療方面，要基于患者具體情況來選擇胰島素方案。
總結：格華止®作為經典藥物進入臨床已有數十年，正如蔣教授所說，中國研究給予了格華止®一些中國的經驗，如避免胃腸道反應，藥物劑量調整等。希望未來臨床醫生可以将格華止®發揮出更好的療效。
此外，2型糖尿病是惡性良性腫瘤高風險疾病，某些降糖藥物可能會增加糖尿病患者惡性良性腫瘤發生的風險，而二甲雙胍能夠降低惡性良性腫瘤發生風險的這一觀點已經被證明。潘教授的演講為今後臨床中優化糖尿病治療方案提供了一個極為有利的方向。
在最早的ukpds研究中，證明了二甲雙胍具有心血管獲益。衆所周知，胰島素抵抗不止誘發t2dm，還與心腦血管疾病息息相關，而二甲雙胍可以改善胰島素敏感性，是從根本上改善了t2dm患者的心血管結局。
關于低血糖的防治，肖新華教授深入淺出的地對低血糖診治的重點和難點進行了講解，我們從中學習到了對各種低血糖類型的鑒别，其中，包括定位胰島細胞瘤的方式、先天性低血糖的治療等。
（第二期）
本次會議邀請了郭立新教授、匡洪宇教授擔任大會主席，廖琳教授、徐春教授、張好好教授以及肖新華教授進行精彩的演講。
為規範糖尿病和心血管疾病的診療，本次“開講啦”學術交流活動采用網絡授課的形式，結合精彩的學術互動、系統的理論學習和實踐讨論，幫助醫生提升其科研技能水準，促進資訊交流與人才培養。
換一個角度再看二甲雙胍一線首選的緣由
廖琳 教授山東第一醫科大學第一附屬醫院
廖琳教授提到目前多部權威指南推薦二甲雙胍為糖尿病患者一線降糖藥，究其原因，主要有以下三個理由：①二甲雙胍單藥即能實作強效降糖且無低血糖風險；②胰島素抵抗是t2dm和心血管疾病共同的病理生理基礎，而二甲雙胍可以激活ampk，進而改善胰島素抵抗（圖4）；③二甲雙胍是最早證明有心血管獲益的降糖藥物，且越來越多的循證依據證明二甲雙胍具有改善心血管結局的作用。
圖4 二甲雙胍改善胰島素抵抗的病理生理機制
二甲雙胍降糖以外的多重優勢
徐春 教授解放軍總醫院第三醫學中心
徐春教授指出除降糖外，二甲雙胍在其他領域還有許多獲益：①二甲雙胍對t2dm患者的心血管有保護作用，且被指南推薦為具有心血管保護作用的降糖藥之一；②二甲雙胍可以治療因胰島素抵抗所緻的多囊卵巢綜合征和非酒精性脂肪性肝病；③二甲雙胍具有抗衰老的作用，還能通過直接激活ampk和改善胰島素抵抗來降低惡性良性腫瘤的風險；④二甲雙胍能夠通過調節t2dm腸道菌群改善糖耐量。
二甲雙胍通過下丘腦mc4r改善胰島素敏感性的機制探索
張好好 教授鄭州大學第一附屬醫院
張好好教授指出mc4r基因能夠增加外周能量消耗和胰島素敏感性，而二甲雙胍幹預可以顯著上調下丘腦mc4r表達（圖5），增加骨骼肌ampk、sirt1表達及線粒體數量，進而改善骨骼肌胰島素抵抗。
圖5 二甲雙胍可上調下丘腦mc4r表達
成人2型糖尿病患者口服降糖藥物三聯優化方案中國專家共識
肖新華教授提出糖尿病涉及多重發病機制，單藥治療難以覆寫，是以，盡早聯合用藥獲益遠遠大于傳統的階梯診療。以二甲雙胍+dpp-4i+sglt2i為代表的三聯方案适用于多數t2dm患者，同時，三聯方案能夠實作協同互補，優化血糖控制，全面改善代謝名額，安全性好，且不良反應發生率并不會高于單藥或二聯方案治療（圖6）。
圖6 t2dm患者口服降糖藥三聯優化方案的推薦内容
q1.心血管疾病合并糖尿病的病人，降糖直接啟用了sglt2i，因為它有降壓及心血管預後作用。也有很多控制成功的案例。沒加一線的二甲雙胍。對此您有何建議？是否建議按指南推薦的同樣有心血管獲益的二甲雙胍後，再視患者情況而定？
張好好教授認為，醫生處方藥物時不僅要考慮血糖與合并症的因素，還要對其他影響患者生命安全的疾病風險進行評估，未必心血管疾病合并糖尿病的患者都要使用sglt2i。
q2.二甲雙胍的最佳劑量是2000mg/天，但臨床中使用比較多的是1000和1500mg/天，病人能耐受的情況下是應該堅持加量還是直接加用其他降糖藥？
徐春教授認為，如果患者口服二甲雙胍1000或1500mg/天血糖控制不理想，建議将劑量加到2000mg/天；如果患者确實無法耐受二甲雙胍最佳劑量用藥，可以保持原來1000或1500mg/天的基礎上加用其他降糖藥物。
q3.臨床上使用共識中的三聯方案治療的t2dm患者，若出現體重下降較明顯、對藥物的敏感性較高，或出現血糖偏低的情況，且患者有意願想要回退藥物時，是否有回退方案？
肖新華教授指出，藥物回退需要視患者具體情況而分析，根據患者最明顯的症狀（體重減輕、胃腸道反應等）來選擇停用的藥物。
總結陳詞
通過各位專家從多種角度對二甲雙胍進行的細緻講解，我們對二甲雙胍有了更深入的認識。目前上市藥品種類繁多，在臨床中如何應用能夠發揮藥物最大的療效，讓患者有更大的獲益成為了大家普遍探讨的話題，希望此次活動能夠為大家在臨床工作中對二甲雙胍的使用提供更多的幫助。
随着科學的進步，人們對于糖尿病的探索從未停下腳步，權威指南不斷更新，推動着糖尿病治療的不斷改進，二甲雙胍至今仍然是權威指南一緻推薦的一線降糖藥物，期待在未來的探索中，二甲雙胍還會為我們帶來新的驚喜。
接下來的第二場會議，各位大咖将為大家帶來“慢病管理之網際網路時代”，敬請期待！