来源：石建刚 骨科在线脊柱副主编
作者：海军医科大学长征医院骨科II.室
序言
"宫颈手术的治疗原则是什么？"这是临床工作中经常提到的一个问题。诸如"完全减压"和"恢复颈椎生理弯曲"之类的答案已经可以脱口而出。当我们不假思索地说出这些答案时，我们真的理解其中的含义吗？
在人类进化过程中，脊柱逐渐形成颈椎、胸椎、腰椎和胫骨四种生理曲率。众所周知，脊柱的核心功能，即中心轴骨，是保护椎管中的脊髓和神经根，使其保持在"正常"和"舒适"的生理状态，从而发挥正常功能。一旦脊髓从这种"生理状态"中移除，完美的脊柱也将失去其价值。因此，从这个意义上说，颈椎手术在实现完全减压的同时，恢复颈椎生理弯曲，最本质的核心就是恢复颈椎脊髓的生理曲率，使其在生理预凸状态下尽可能"舒适"。
颈椎生理弯曲
当人体坐在或站在一边时，颈部从侧面看起来是直的，但颈椎内侧并不直，但中间有一个向前突出的弧线。这种向前弧形凸起在医学上被称为"颈椎的生理弯曲"。这是人体的生理需要，也是颈部脊髓、神经、血管等重要组织正常解剖生理的生理需要。正常颈椎生理曲率值约为10~40度，临床测量主要有以下3种方法1（图1）。
图1 宫颈周生理曲率的测量：
A.科布角法;B.杰克逊生理应激曲线法;
C. 哈里森的后缘切线法
许多学者对颈椎生理弯曲与颈椎术后疗效的关系进行了研究。内田K认为，颈椎生理弯曲的变化，导致颈椎由前盘、骨繁琐和韧带压迫，通过额部手术减轻压力的同时矫正了颈椎的生理曲率，相比，只给予完全减压而没有恢复颈椎后路生理曲率的塑形患者， 疗效显著提高 2.刘东在通过比较椎管增大与椎体切骨内固定的疗效后，对多节段颈椎疾病的疗效进行了比较，得出的结论是，颈椎生理弯曲应被视为提高术后疗效的一个非常重要的因素3。Buell TJ还认为，颈椎生理弯曲矫直甚至背部凸起可以增加脊髓纵向张力应激，增加髓内压力，减少脊髓动脉供血，导致症状增加或影响术后疗效4。但许多作者不同意。Patel S认为，手术后Nurick评分的变化与颈椎外科治疗颈椎疾病的颈曲率矫正程度之间没有显着相关性5。Shamji MF认为，改善宫颈手术中的生理弯曲是否会增加术后疗效尚不清楚6。
在这些文献中，我们发现作者只关注颈椎的生理曲率，却忽略了患者临床症状的最根本原因是颈椎中的脊髓和神经根，而不是颈椎，忽视了颈椎的生理弯曲。因为我们在临床实践中发现，颈椎的生理弯曲并不能完全代表颈椎脊髓的生理弯曲。
颈部脊髓的生理弯曲
在正常情况下，颈椎脊髓的生理弯曲与颈椎的生理弯曲一致。然而，在临床实践中，一些患者虽然颈椎的生理弯曲是正常的，但颈椎的生理弯曲消失了，背部肿块甚至完全变形。也有一些患者有轻度颈椎突出，但颈部脊髓的生理弯曲较差，有两种"脱轨"现象（图2）。这种情况主要表现在患有多节宫颈椎疾病或伴有颈韧带骨的患者身上，术后手术导致脊柱向后漂移7，偏离了其原来"向前突出"的"舒适"生理状态。虽然实现了完全减压（MRI显示脊髓状况良好，没有压迫），但发现一些患者的症状没有显着改善，甚至增加了上肢的麻木感。因此，这并不是说脊髓向后漂移的距离越远，临床效果越好。文献还报道，术后颈部脊髓向后回漂移程度与术后疗效无显著相关性8.9。脊髓过度漂移导致前部神经根过度紧张，影响患者术后神经恢复1，10。这也解释了为什么颈椎背部手术后颈椎I没有显示脊髓受压，但许多患者的症状，特别是双上肢麻木，并没有明显改善，甚至有些患者由于脊柱漂移导致他们失去正常的生理前突而症状增加。
图2 颈椎生理弯曲与颈椎生理弯曲之间的"失軌"：
A.颈椎生理弯曲正常，颈椎生理弯曲伸直;
B.颈椎生理弯曲正常，颈椎生理弯曲部分背部凸起;
C.颈椎背凸，颈椎突出后颈髓生理弯曲更是
作者通过连接CERV MRI矢量表面上C2至C7脊髓中心的弧线来评估颈椎脊髓的生理曲率，该弧线通常分为前凸，矫直，后凸，S形，反S形和局部突出6种类型（图3）。通过比较颈部脊髓的生理弯曲与患者术后JOA评分，发现前凸和矫直后的JOA评分最高，其次是后凸、S形、抗S形和部分突出两类JOA评分最差。前凸矫直组颈椎生理曲率优于其他类型，前凸组颈椎生理曲率与矫直组无显著差异，后凸组与S形局部后凸组无显著差异。
图3 颈部脊髓的生理弯曲：
A、前凸起;B、矫直;C、后凸块;
D，S形;E，抗S形;F、部分突出
ACAF技术与颈椎脊髓生理弯曲
手术如何不仅恢复颈椎的生理弯曲，而且使颈椎的生理弯曲与颈椎的生理弯曲相一致？史建刚教授的颈椎椎（骨碳化物）（前可控反位融合术，ACAF）的控制向前移动技术可以同时达到扩大椎管以减轻压力并恢复颈椎和颈椎脊髓生理弯曲的目标，并实现脊髓和神经的"原位减压"（图4， 5）.本技术特别适用于颈韧带狭窄和颈椎后韧带整骨病患者，临床疗效良好11-15。
技术优势：
1）前路靠近椎弓根内壁，实现双侧神经根完全减压。
2）整个椎骨（骨）向前移动，实现椎管的全面扩张，完全减轻脊髓的压力;
3）恢复颈椎生理前凸，恢复脊髓生理前凸，实现脊髓"原位减压";
4）避免脊髓背背向背漂移，避免脊髓前部过度突出甚至脊髓脱落的风险，因为硬膜外缺陷甚至椎体下切除多段后蜘蛛网;
5）两侧开槽避免了对脊髓的骚扰，基本上避免了脊髓损伤;
6）显著降低脑脊液渗漏的发生率。
当然，该技术最初是用于治疗严重颈椎后轮廓韧带骨化过程中的，由于一些患者的骨质基质太宽，从业人员的初步经验，临床上也遇到过开槽减压引起的神经根损伤病例，但通过术后保守治疗得到了较好的恢复。后来，随着经验的积累，骨基质过宽以减慢开槽速度，细化手术器械，基本避免了这种并发症。
目前，该技术的临床病例数正在逐步增加，技术操作点和临床注意事项正在完善，长期随访结果将上报国内外同行。
图4 ACAF技术应用于颈椎退行性后凸凸椎管狭窄：
A，B，颈部X射线和CT提示凸起后和椎管狭窄后变性;
C，颈部MRI提示C3 / 4至C5 / 6脊髓压迫;
D、CT横截面提示椎管狭窄;
E、F、ACAF（C4、C5）术后X线及CT提示椎管扩张满足，生理曲率优于术前;
G，MRI提示脊髓完全减压和颈部脊髓恢复正常生理额凸;
H、CT横截面显示两侧开槽范围，实现脊髓减压的同时，神经根两侧也完全减压;
I-L，术后6个月随访结果。
图5 ACAF用于治疗颈椎后韧带骨病：
A，B，颈部X射线和CT提示颈部椎体生理弯曲矫直，C2至C7阵型后韧带骨;
C，宫颈MRI提示颈椎脊髓前部的压力;
D、E、ACAF（C3-C6椎体）术后X光和CT提示椎管增大，颈椎生理曲率恢复良好;
F、颈椎MRI彻底提示减压，颈椎脊髓恢复生理额凸;
G-I，术后6月的随访结果。
总结
颈椎手术的最终目标是脊髓和神经根。恢复颈椎生理弯曲很重要，而恢复颈椎脊髓的生理弯曲更为重要。在临床工作中，各条颈椎外科手术方式，为保证脊髓和神经根压力完全减轻的基础上，应尽可能恢复颈椎脊髓生理前突，避免前后漂移，实现脊髓原位减压，以提高患者的临床疗效保驾护航。