來源：石建剛 骨科線上脊柱副主編
作者：海軍醫科大學長征醫院骨科II.室
序言
"宮頸手術的治療原則是什麼？"這是臨床工作中經常提到的一個問題。諸如"完全減壓"和"恢複頸椎生理彎曲"之類的答案已經可以脫口而出。當我們不假思索地說出這些答案時，我們真的了解其中的含義嗎？
在人類進化過程中，脊柱逐漸形成頸椎、胸椎、腰椎和胫骨四種生理曲率。衆所周知，脊柱的核心功能，即中心軸骨，是保護椎管中的脊髓和神經根，使其保持在"正常"和"舒适"的生理狀态，進而發揮正常功能。一旦脊髓從這種"生理狀态"中移除，完美的脊柱也将失去其價值。是以，從這個意義上說，頸椎手術在實作完全減壓的同時，恢複頸椎生理彎曲，最本質的核心就是恢複頸椎脊髓的生理曲率，使其在生理預凸狀态下盡可能"舒适"。
頸椎生理彎曲
當人體坐在或站在一邊時，頸部從側面看起來是直的，但頸椎内側并不直，但中間有一個向前突出的弧線。這種向前弧形凸起在醫學上被稱為"頸椎的生理彎曲"。這是人體的生理需要，也是頸部脊髓、神經、血管等重要組織正常解剖生理的生理需要。正常頸椎生理曲率值約為10~40度，臨床測量主要有以下3種方法1（圖1）。
圖1 宮頸周生理曲率的測量：
A.科布角法;B.傑克遜生理應激曲線法;
C. 哈裡森的後緣切線法
許多學者對頸椎生理彎曲與頸椎術後療效的關系進行了研究。内田K認為，頸椎生理彎曲的變化，導緻頸椎由前盤、骨繁瑣和韌帶壓迫，通過額部手術減輕壓力的同時矯正了頸椎的生理曲率，相比，隻給予完全減壓而沒有恢複頸椎後路生理曲率的塑形患者， 療效顯著提高 2.劉東在通過比較椎管增大與椎體切骨内固定的療效後，對多節段頸椎疾病的療效進行了比較，得出的結論是，頸椎生理彎曲應被視為提高術後療效的一個非常重要的因素3。Buell TJ還認為，頸椎生理彎曲矯直甚至背部凸起可以增加脊髓縱向張力應激，增加髓内壓力，減少脊髓動脈供血，導緻症狀增加或影響術後療效4。但許多作者不同意。Patel S認為，手術後Nurick評分的變化與頸椎外科治療頸椎疾病的頸曲率矯正程度之間沒有顯着相關性5。Shamji MF認為，改善宮頸手術中的生理彎曲是否會增加術後療效尚不清楚6。
在這些文獻中，我們發現作者隻關注頸椎的生理曲率，卻忽略了患者臨床症狀的最根本原因是頸椎中的脊髓和神經根，而不是頸椎，忽視了頸椎的生理彎曲。因為我們在臨床實踐中發現，頸椎的生理彎曲并不能完全代表頸椎脊髓的生理彎曲。
頸部脊髓的生理彎曲
在正常情況下，頸椎脊髓的生理彎曲與頸椎的生理彎曲一緻。然而，在臨床實踐中，一些患者雖然頸椎的生理彎曲是正常的，但頸椎的生理彎曲消失了，背部腫塊甚至完全變形。也有一些患者有輕度頸椎突出，但頸部脊髓的生理彎曲較差，有兩種"脫軌"現象（圖2）。這種情況主要表現在患有多節宮頸椎疾病或伴有頸韌帶骨的患者身上，術後手術導緻脊柱向後漂移7，偏離了其原來"向前突出"的"舒适"生理狀态。雖然實作了完全減壓（MRI顯示脊髓狀況良好，沒有壓迫），但發現一些患者的症狀沒有顯着改善，甚至增加了上肢的麻木感。是以，這并不是說脊髓向後漂移的距離越遠，臨床效果越好。文獻還報道，術後頸部脊髓向後回漂移程度與術後療效無顯著相關性8.9。脊髓過度漂移導緻前部神經根過度緊張，影響患者術後神經恢複1，10。這也解釋了為什麼頸椎背部手術後頸椎I沒有顯示脊髓受壓，但許多患者的症狀，特别是雙上肢麻木，并沒有明顯改善，甚至有些患者由于脊柱漂移導緻他們失去正常的生理前突而症狀增加。
圖2 頸椎生理彎曲與頸椎生理彎曲之間的"失軌"：
A.頸椎生理彎曲正常，頸椎生理彎曲伸直;
B.頸椎生理彎曲正常，頸椎生理彎曲部分背部凸起;
C.頸椎背凸，頸椎突出後頸髓生理彎曲更是
作者通過連接配接CERV MRI矢量表面上C2至C7脊髓中心的弧線來評估頸椎脊髓的生理曲率，該弧線通常分為前凸，矯直，後凸，S形，反S形和局部突出6種類型（圖3）。通過比較頸部脊髓的生理彎曲與患者術後JOA評分，發現前凸和矯直後的JOA評分最高，其次是後凸、S形、抗S形和部分突出兩類JOA評分最差。前凸矯直組頸椎生理曲率優于其他類型，前凸組頸椎生理曲率與矯直組無顯著差異，後凸組與S形局部後凸組無顯著差異。
圖3 頸部脊髓的生理彎曲：
A、前凸起;B、矯直;C、後凸塊;
D，S形;E，抗S形;F、部分突出
ACAF技術與頸椎脊髓生理彎曲
手術如何不僅恢複頸椎的生理彎曲，而且使頸椎的生理彎曲與頸椎的生理彎曲相一緻？史建剛教授的頸椎椎（骨碳化物）（前可控反位融合術，ACAF）的控制向前移動技術可以同時達到擴大椎管以減輕壓力并恢複頸椎和頸椎脊髓生理彎曲的目标，并實作脊髓和神經的"原位減壓"（圖4， 5）.本技術特别适用于頸韌帶狹窄和頸椎後韌帶整骨病患者，臨床療效良好11-15。
技術優勢：
1）前路靠近椎弓根内壁，實作雙側神經根完全減壓。
2）整個椎骨（骨）向前移動，實作椎管的全面擴張，完全減輕脊髓的壓力;
3）恢複頸椎生理前凸，恢複脊髓生理前凸，實作脊髓"原位減壓";
4）避免脊髓背背向背漂移，避免脊髓前部過度突出甚至脊髓脫落的風險，因為硬膜外缺陷甚至椎體下切除多段後蜘蛛網;
5）兩側開槽避免了對脊髓的騷擾，基本上避免了脊髓損傷;
6）顯著降低腦脊液滲漏的發生率。
當然，該技術最初是用于治療嚴重頸椎後輪廓韌帶骨化過程中的，由于一些患者的骨質基質太寬，從業人員的初步經驗，臨床上也遇到過開槽減壓引起的神經根損傷病例，但通過術後保守治療得到了較好的恢複。後來，随着經驗的積累，骨基質過寬以減慢開槽速度，細化手術器械，基本避免了這種并發症。
目前，該技術的臨床病例數正在逐漸增加，技術操作點和臨床注意事項正在完善，長期随訪結果将上報國内外同行。
圖4 ACAF技術應用于頸椎退行性後凸凸椎管狹窄：
A，B，頸部X射線和CT提示凸起後和椎管狹窄後變性;
C，頸部MRI提示C3 / 4至C5 / 6脊髓壓迫;
D、CT橫截面提示椎管狹窄;
E、F、ACAF（C4、C5）術後X線及CT提示椎管擴張滿足，生理曲率優于術前;
G，MRI提示脊髓完全減壓和頸部脊髓恢複正常生理額凸;
H、CT橫截面顯示兩側開槽範圍，實作脊髓減壓的同時，神經根兩側也完全減壓;
I-L，術後6個月随訪結果。
圖5 ACAF用于治療頸椎後韌帶骨病：
A，B，頸部X射線和CT提示頸部椎體生理彎曲矯直，C2至C7陣型後韌帶骨;
C，宮頸MRI提示頸椎脊髓前部的壓力;
D、E、ACAF（C3-C6椎體）術後X光和CT提示椎管增大，頸椎生理曲率恢複良好;
F、頸椎MRI徹底提示減壓，頸椎脊髓恢複生理額凸;
G-I，術後6月的随訪結果。
總結
頸椎手術的最終目标是脊髓和神經根。恢複頸椎生理彎曲很重要，而恢複頸椎脊髓的生理彎曲更為重要。在臨床工作中，各條頸椎外科手術方式，為保證脊髓和神經根壓力完全減輕的基礎上，應盡可能恢複頸椎脊髓生理前突，避免前後漂移，實作脊髓原位減壓，以提高患者的臨床療效保駕護航。