《高血压指南临床实践100问》上线，聚焦临床实践问题，答疑解惑，助力高血压诊疗｜世界高血压日

高血压是心脑血管疾病最重要且可干预的危险因素之一，是威胁人类健康的"沉默杀手"。《中国心血管健康与疾病报告2022》显示，据推算大陆高血压现患人数2.45亿，高血压防治刻不容缓。每年的5月17日被设定为世界高血压日，今天是第20个世界高血压日，主题是“精准测量，有效控制，健康长寿（Measure your blood pressure, Control it, Live Longer）”。

值此世界高血压日之际，由北京高血压防治协会和高血压联盟组织编写的《高血压指南临床实践100问》正式上线，从血压测量与诊断性评估、降压治疗策略、降压治疗目标、高血压非药物治疗、高血压药物治疗、高血压器械治疗、特殊人群高血压的处理、高血压合并临床疾病、难治性高血压与继发性高血压、高血压患者危险因素管理及随访十个方面解答了临床实践中遇到的相关疑问。

《高血压指南临床实践100问》简介

《高血压指南临床实践100问》是一本高血压管理问答合集，同时作为最新高血压指南的辅助工具，面向高血压及相关学科临床医生，为其解答临床实践中遇到的相关疑问。

近年来，新研究、新药物、新治疗不断涌现，一方面丰富了高血压临床管理的内涵，同时也给大家带来很多困惑。为答疑解惑，高血压联盟和北京高血压防治协会征集了全国204位年轻医生提出的临床实际问题，凝练出100个“问答”，由全国96名高血压专家对这些“问答”分别进行了解析，最终由10位主编、副主编进行终审，编订成册。这一程序保证了问答的准确性和对临床的适用性。

本手册由中国医学科学院阜外医院张宇清教授担任主编；南昌大学第一附属医院邓宇晓教授、中南大学湘雅三医院蒋卫红教授、首都医科大学附属北京同仁医院李莉教授、河南省人民医院刘敏教授、四川省人民医院舒燕教授、兰州大学第二医院王琼英教授、北京大学人民医院喜杨教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院许建忠教授和北京大学第三医院祖凌云教授担任副主编（按姓氏拼音排序）。

张宇清教授介绍，《高血压指南临床实践100问》不仅提供了针对临床问题的解答，还附有详细的解释和建议，便于医务工作者更好地理解及应用，以更帮助处理高血压及相关临床情况。这是一本为高血压及相关学科医生量身定制的实用手册，旨在帮助医生找到规范化和个体化的治疗方案，以更好地管理高血压患者。

正值世界高血压日，医脉通撷取《高血压指南临床实践100问》部分内容，以飨读者。

1.不同分级的高血压患者，在其开始使用药物降压后，一般高血压达标时间多少是合理的？不同分级高血压要求的达标时间是否有区别？

解析：

根据近年来中外高血压相关指南的要求，血压达标时间应为4周-12周，但所有指南均没有根据血压分级来决定达标时间。

临床中对于大多数的高血压患者，建议应尽量在4周内达标；而在年龄较大、合并有冠状动脉或双侧颈动脉严重狭窄以及药物治疗耐受性差的患者，血压达标的时间可酌情延长，但达标时间也应控制在12周内。对于高血压急症（主动脉夹层、急性冠脉综合征、高血压脑病、子痫等）患者，应平稳而快速的在24-48小时内将血压降至目标血压。总而言之，血压的达标时间因人而异。

在患者开始启动药物降压治疗的同时，还需兼顾患者的健康教育，即改善生活方式以及合理规避影响血压的可能因素，定期随访病人并根据病人的血压情况及时调整治疗方案。

2.不同患者对不同CCB类的降压药物反应明显不同，那如何在治疗前评估了解患者更适合哪个类型的CCB？

解析：

CCB类药物按结构特点可分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类两种，用于降压的药物主要是二氢吡啶类CCB，而二氢吡啶类CCB又分为长效和短效药物。由于短效药物需要多次服用，同时对心脏有一定的不利作用，目前主要用于无潜在心衰风险的急诊高血压患者。对于多数高血压患者，建议服用长效二氢吡啶类CCB药物，尤其是伴有脑血管病、肾功能不全、变异性心绞痛、以及老年单纯收缩期高血压的患者。对于合并心功能不全的高血压患者，如果必须应用，建议首先选用氨氯地平或非洛地平。另外，非二氢吡啶类钙拮抗药对心脏的传导有一定的负性作用，适用于伴室上性心律失常者的高血压患者，合并房室传导阻滞者慎用。

3.低钠盐对高血压患者有什么好处？哪些患者不可以用低钠盐？

解析：

钠盐摄入过多和钾摄入不足，以及钾钠摄入比值较低是大陆高血压发病的重要危险因素。适度减少钠盐摄入和增加膳食中钾摄入量有助于降低血压。

在大陆脑卒中患者、脑卒中高危患者（SSaSS研究）和老年人群（DECIDE‑salt研究）进行的群组随机对照试验结果显示，与普通盐相比，低钠富钾盐可以显著降低血压，减少脑卒中，降低心血管事件和死亡风险。

肾衰患者、肾上腺皮质功能减退患者、正在服用螺内酯的患者等，最好不用低钠盐，因为这些患者更易发生高血钾。

4.高血压患者不宜吃辣椒，以免造成血压升高？这种说法正确吗？

解析：

这种说法是不正确的。辣椒不但不会引起血压升高，还具有一定降压作用，因此高血压患者适度吃辣椒是有好处的。

在不喝酒的人中，每天吃辣者比从不吃辣者出现高血压的风险降低28%。女性中，每周吃辣大于3次者比从不吃辣者出现高血压的风险降低12%，每周吃辛辣食物的次数越多，收缩压和舒张压下降越明显。有研究发现，爱吃辣者较不爱吃辣者每天减少摄盐量2.5克，SBP和DBP 较之分别低 6.6 和 4.0mmHg。

手册中指出，吃辣椒不仅具有轻度的直接降压作用，还有助于减少患者对食盐的需求量间接发挥降压作用。除此之外，吃辣椒还可以促进钠的排泄，同样有助于降低血压。近期的一项荟萃分析还发现，爱吃辣的人可能寿命更长，死于心血管疾病、癌症等疾病的风险降低。

5.运动可以治疗高血压吗？

解析：

规律运动对预防和治疗高血压都有益。高血压患者以治疗为目的的运动不仅仅是日常体力活动的增加，更重要的是积极的运动干预。具体运动干预的方式包括：（1）有氧运动：强有力的证据表明，有氧运动可以降低成年高血压患者的血压5-7 mmHg。在低、中、高强度有氧运动中，中等强度有氧运动降压效果最好。（2）抗阻运动：降压效果可能与有氧运动相当，甚至更大。高血压患者进行抗阻运动不是为了增加肌肉力量，而是通过很轻的力量训练达到运动治疗目的。（3）冥想与呼吸训练：可以使得心理应激、颈源性心血管疾病、姿势与体态不良导致的各种高血压成因得以缓解甚至解除。

（4）柔韧性训练与拉伸训练：关节活动度和肌肉力量的综合性训练，是消除疲劳、提高日常活动能力、延缓衰老的简单安全的运动治疗方式。

6. 难治性高血压如何诊断？需要做什么检查？难治性高血压患者的生活方式应当如何干预？

解析：

在改善生活方式的基础上，应用了可耐受的足够剂量且合理的3种降压药物（包括一种噻嗪类利尿剂）至少治疗4周后，诊室和诊室外（包括家庭血压或者动态血压监测）血压值仍在目标水平之上，或者至少需要4种药物才能使血压达标，称为难治性高血压。

首先需配合采用诊室外血压测量（家庭血压测量及动态血压监测）以排除白大衣血压效应及隐匿性高血压。同时，寻找影响血压控制不良的原因和并存的疾病因素。除了评估患者的依从性、降压药物使用的合理性、是否应用了拮抗降压的药物、有无不良生活方式/肥胖、有无容量负荷过重（利尿剂治疗不充分、高盐摄入、进展性肾功能不全），亦应通过完善生化等评估并存疾病状况：糖尿病、血脂异常、慢性疼痛以及长期失眠、焦虑等。

排除上述因素后，应考虑启动继发性高血压的筛查，包括：肾脏疾病（肾实质性高血压、肾血管性高血压）、内分泌疾病（原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤/副神经节瘤、库欣综合征、甲状腺功能亢进等）、心血管病变（主动脉瓣关闭不全、主动脉狭窄等）以及阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）等。

应该对难治性高血压患者进行持续的治疗性生活方式改变，包括：

减重：在超重和肥胖的成年人中降低5-10%的体重；努力将体重指数控制在24 kg/m²以下；

限盐：氯化钠摄入量控制在5 g/d以下；

合理膳食：DASH饮食和中国心脏健康饮食及辣膳食；

限酒：酒精限制在<10 g/d（女性）和<20 g/d（男性）或每日酒精饮量<15 g/d；

运动：每周至少5天，每天至少30 min的中等强度运动，以有氧运动为主，无氧运动作为补充；

减轻心理压力和改善睡眠：保证每天7-9 h睡眠时间；

减轻环境诱因：避免寒冷、噪音、空气污染等影响因素。

7. 为什么冠心病合并高血压的患者，舒张压不宜控制过低？

解析：

高血压是冠心病最重要的危险因素之一，且二者常合并存在。高血压合并冠心病时，心血管死亡风险显著增加。冠心病伴高血压者血压控制需更严格, 并强调要达到目标血压。但是，值得注意的是，血压对冠心病患者的影响呈U型关系，因此并不是血压控制得越低就越好。

在正常情况下，冠状动脉的供血发生在舒张期，因而不建议将舒张压过低。当舒张压降至某一水平（J 点）以下时, 心肌供血减少, 可增加冠心病患者的心脑血管事件发生率。INVEST 研究表明舒张压的 J 点为 70 mmHg, 故在降压过程中, 勿使舒张压降至 70 mmHg 以下。总体而言，根据国内外指南及临床实践，在可耐受的情况下，通常建议高血压合并冠心病患者将血压降至130/80 mmHg以下， 最好舒张压不低于70 mmHg。

本文经张宇清教授审核发布

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