《高血壓指南臨床實踐100問》上線，聚焦臨床實踐問題，答疑解惑，助力高血壓診療｜世界高血壓日

高血壓是心腦血管疾病最重要且可幹預的危險因素之一，是威脅人類健康的"沉默殺手"。《中國心血管健康與疾病報告2022》顯示，據推算大陸高血壓現患人數2.45億，高血壓防治刻不容緩。每年的5月17日被設定為世界高血壓日，今天是第20個世界高血壓日，主題是“精準測量，有效控制，健康長壽（Measure your blood pressure, Control it, Live Longer）”。

值此世界高血壓日之際，由北京高血壓防治協會和高血壓聯盟組織編寫的《高血壓指南臨床實踐100問》正式上線，從血壓測量與診斷性評估、降壓治療政策、降壓治療目标、高血壓非藥物治療、高血壓藥物治療、高血壓器械治療、特殊人群高血壓的處理、高血壓合并臨床疾病、難治性高血壓與繼發性高血壓、高血壓患者危險因素管理及随訪十個方面解答了臨床實踐中遇到的相關疑問。

《高血壓指南臨床實踐100問》簡介

《高血壓指南臨床實踐100問》是一本高血壓管理問答合集，同時作為最新高血壓指南的輔助工具，面向高血壓及相關學科臨床醫生，為其解答臨床實踐中遇到的相關疑問。

近年來，新研究、新藥物、新治療不斷湧現，一方面豐富了高血壓臨床管理的内涵，同時也給大家帶來很多困惑。為答疑解惑，高血壓聯盟和北京高血壓防治協會征集了全國204位年輕醫生提出的臨床實際問題，凝練出100個“問答”，由全國96名高血壓專家對這些“問答”分别進行了解析，最終由10位主編、副主編進行終審，編訂成冊。這一程式保證了問答的準确性和對臨床的适用性。

本手冊由中國醫學科學院阜外醫院張宇清教授擔任主編；南昌大學第一附屬醫院鄧宇曉教授、中南大學湘雅三醫院蔣衛紅教授、首都醫科大學附屬北京同仁醫院李莉教授、河南省人民醫院劉敏教授、四川省人民醫院舒燕教授、蘭州大學第二醫院王瓊英教授、北京大學人民醫院喜楊教授、上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院許建忠教授和北京大學第三醫院祖淩雲教授擔任副主編（按姓氏拼音排序）。

張宇清教授介紹，《高血壓指南臨床實踐100問》不僅提供了針對臨床問題的解答，還附有詳細的解釋和建議，便于醫務工作者更好地了解及應用，以更幫助處理高血壓及相關臨床情況。這是一本為高血壓及相關學科醫生量身定制的實用手冊，旨在幫助醫生找到規範化和個體化的治療方案，以更好地管理高血壓患者。

正值世界高血壓日，醫脈通撷取《高血壓指南臨床實踐100問》部分内容，以飨讀者。

1.不同分級的高血壓患者，在其開始使用藥物降壓後，一般高血壓達标時間多少是合理的？不同分級高血壓要求的達标時間是否有差別？

解析：

根據近年來中外高血壓相關指南的要求，血壓達标時間應為4周-12周，但所有指南均沒有根據血壓分級來決定達标時間。

臨床中對于大多數的高血壓患者，建議應盡量在4周内達标；而在年齡較大、合并有冠狀動脈或雙側頸動脈嚴重狹窄以及藥物治療耐受性差的患者，血壓達标的時間可酌情延長，但達标時間也應控制在12周内。對于高血壓急症（主動脈夾層、急性冠脈綜合征、高血壓腦病、子痫等）患者，應平穩而快速的在24-48小時内将血壓降至目标血壓。總而言之，血壓的達标時間因人而異。

在患者開始啟動藥物降壓治療的同時，還需兼顧患者的健康教育，即改善生活方式以及合理規避影響血壓的可能因素，定期随訪病人并根據病人的血壓情況及時調整治療方案。

2.不同患者對不同CCB類的降壓藥物反應明顯不同，那如何在治療前評估了解患者更适合哪個類型的CCB？

解析：

CCB類藥物按結構特點可分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類兩種，用于降壓的藥物主要是二氫吡啶類CCB，而二氫吡啶類CCB又分為長效和短效藥物。由于短效藥物需要多次服用，同時對心髒有一定的不利作用，目前主要用于無潛在心衰風險的急診高血壓患者。對于多數高血壓患者，建議服用長效二氫吡啶類CCB藥物，尤其是伴有腦血管病、腎功能不全、變異性心絞痛、以及老年單純收縮期高血壓的患者。對于合并心功能不全的高血壓患者，如果必須應用，建議首先選用氨氯地平或非洛地平。另外，非二氫吡啶類鈣拮抗藥對心髒的傳導有一定的負性作用，适用于伴室上性心律失常者的高血壓患者，合并房室傳導阻滞者慎用。

3.低鈉鹽對高血壓患者有什麼好處？哪些患者不可以用低鈉鹽？

解析：

鈉鹽攝入過多和鉀攝入不足，以及鉀鈉攝入比值較低是大陸高血壓發病的重要危險因素。适度減少鈉鹽攝入和增加膳食中鉀攝入量有助于降低血壓。

在大陸腦卒中患者、腦卒中高危患者（SSaSS研究）和老年人群（DECIDE‑salt研究）進行的群組随機對照試驗結果顯示，與普通鹽相比，低鈉富鉀鹽可以顯著降低血壓，減少腦卒中，降低心血管事件和死亡風險。

腎衰患者、腎上腺皮質功能減退患者、正在服用螺内酯的患者等，最好不用低鈉鹽，因為這些患者更易發生高血鉀。

4.高血壓患者不宜吃辣椒，以免造成血壓升高？這種說法正确嗎？

解析：

這種說法是不正确的。辣椒不但不會引起血壓升高，還具有一定降壓作用，是以高血壓患者适度吃辣椒是有好處的。

在不喝酒的人中，每天吃辣者比從不吃辣者出現高血壓的風險降低28%。女性中，每周吃辣大于3次者比從不吃辣者出現高血壓的風險降低12%，每周吃辛辣食物的次數越多，收縮壓和舒張壓下降越明顯。有研究發現，愛吃辣者較不愛吃辣者每天減少攝鹽量2.5克，SBP和DBP 較之分别低 6.6 和 4.0mmHg。

手冊中指出，吃辣椒不僅具有輕度的直接降壓作用，還有助于減少患者對食鹽的需求量間接發揮降壓作用。除此之外，吃辣椒還可以促進鈉的排洩，同樣有助于降低血壓。近期的一項荟萃分析還發現，愛吃辣的人可能壽命更長，死于心血管疾病、癌症等疾病的風險降低。

5.運動可以治療高血壓嗎？

解析：

規律運動對預防和治療高血壓都有益。高血壓患者以治療為目的的運動不僅僅是日常體力活動的增加，更重要的是積極的運動幹預。具體運動幹預的方式包括：（1）有氧運動：強有力的證據表明，有氧運動可以降低成年高血壓患者的血壓5-7 mmHg。在低、中、高強度有氧運動中，中等強度有氧運動降壓效果最好。（2）抗阻運動：降壓效果可能與有氧運動相當，甚至更大。高血壓患者進行抗阻運動不是為了增加肌肉力量，而是通過很輕的力量訓練達到運動治療目的。（3）冥想與呼吸訓練：可以使得心理應激、頸源性心血管疾病、姿勢與體态不良導緻的各種高血壓成因得以緩解甚至解除。

（4）柔韌性訓練與拉伸訓練：關節活動度和肌肉力量的綜合性訓練，是消除疲勞、提高日常活動能力、延緩衰老的簡單安全的運動治療方式。

6. 難治性高血壓如何診斷？需要做什麼檢查？難治性高血壓患者的生活方式應當如何幹預？

解析：

在改善生活方式的基礎上，應用了可耐受的足夠劑量且合理的3種降壓藥物（包括一種噻嗪類利尿劑）至少治療4周後，診室和診室外（包括家庭血壓或者動态血壓監測）血壓值仍在目标水準之上，或者至少需要4種藥物才能使血壓達标，稱為難治性高血壓。

首先需配合采用診室外血壓測量（家庭血壓測量及動态血壓監測）以排除白大衣血壓效應及隐匿性高血壓。同時，尋找影響血壓控制不良的原因和并存的疾病因素。除了評估患者的依從性、降壓藥物使用的合理性、是否應用了拮抗降壓的藥物、有無不良生活方式/肥胖、有無容量負荷過重（利尿劑治療不充分、高鹽攝入、進展性腎功能不全），亦應通過完善生化等評估并存疾病狀況：糖尿病、血脂異常、慢性疼痛以及長期失眠、焦慮等。

排除上述因素後，應考慮啟動繼發性高血壓的篩查，包括：腎髒疾病（腎實質性高血壓、腎血管性高血壓）、内分泌疾病（原發性醛固酮增多症、嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤、庫欣綜合征、甲狀腺功能亢進等）、心血管病變（主動脈瓣關閉不全、主動脈狹窄等）以及阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）等。

應該對難治性高血壓患者進行持續的治療性生活方式改變，包括：

減重：在超重和肥胖的成年人中降低5-10%的體重；努力将體重指數控制在24 kg/m²以下；

限鹽：氯化鈉攝入量控制在5 g/d以下；

合理膳食：DASH飲食和中國心髒健康飲食及辣膳食；

限酒：酒精限制在<10 g/d（女性）和<20 g/d（男性）或每日酒精飲量<15 g/d；

運動：每周至少5天，每天至少30 min的中等強度運動，以有氧運動為主，無氧運動作為補充；

減輕心理壓力和改善睡眠：保證每天7-9 h睡眠時間；

減輕環境誘因：避免寒冷、噪音、空氣污染等影響因素。

7. 為什麼冠心病合并高血壓的患者，舒張壓不宜控制過低？

解析：

高血壓是冠心病最重要的危險因素之一，且二者常合并存在。高血壓合并冠心病時，心血管死亡風險顯著增加。冠心病伴高血壓者血壓控制需更嚴格, 并強調要達到目标血壓。但是，值得注意的是，血壓對冠心病患者的影響呈U型關系，是以并不是血壓控制得越低就越好。

在正常情況下，冠狀動脈的供血發生在舒張期，因而不建議将舒張壓過低。當舒張壓降至某一水準（J 點）以下時, 心肌供血減少, 可增加冠心病患者的心腦血管事件發生率。INVEST 研究表明舒張壓的 J 點為 70 mmHg, 故在降壓過程中, 勿使舒張壓降至 70 mmHg 以下。總體而言，根據國内外指南及臨床實踐，在可耐受的情況下，通常建議高血壓合并冠心病患者将血壓降至130/80 mmHg以下， 最好舒張壓不低于70 mmHg。

本文經張宇清教授稽核釋出

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