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如何联合用疗效更好？
撰文 | 常怡勇
孟鲁司特是白三烯受体拮抗剂，临床上常用于儿童哮喘的治疗，能特异性阻断白三烯与其受体的结合，抑制白三烯导致的支气管痉挛，降低气道高反应性。
研究发现[1]哮喘急性期患者的肺炎支原体（MP）感染率比哮喘控制期高，MP感染患者的第1秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%pred）、哮喘控制测试（ACT）值、嗜酸细胞总数及血清IgE水平明显高于无MP感染患者。
因此对于肺炎支原体肺炎（MPP）患者，应尽早应用孟鲁司特治疗[2]，减轻气道慢性炎症，减轻咳嗽症状，进一步改善肺功能，降低哮喘发生率。本文仅就孟鲁司特5种联合用药在MPP患者治疗中的应用进行总结，以供临床参考。
01
孟鲁司特+阿奇霉素
MPP是由MP感染引发的非典型肺炎，在儿童中发病率较高。阿奇霉素为小儿MPP的首选基础治疗药物[3]，作为大环内酯类抗生素可发挥抗菌、杀灭肺炎支原体的作用，但对肺部炎症的控制不足。孟鲁司特钠可控制半胱氨酰白三烯分泌，进而缓解白三烯介导气道反应、炎症反应及组织损伤。
临床治疗结果显示[4-5]，孟鲁司特钠片联合阿奇霉素治疗小儿MPP具有较好的临床疗效，可降低肺部超声评分（LUS），改善超声特征，可降低患儿炎症反应相关因子，进而改善肺功能及免疫功能，减轻气道炎症，疗效确切，且安全性良好。
用药方法：
MPP患儿在常规治疗（包括给予退热、吸氧和纠正水电解质紊乱等）基础上，阿奇霉素10mg/kg，加葡萄糖注射液200mL静滴，1次/d（也可以先以10mg/kg加5%葡萄糖注射液200mL静滴，1次/d，连续静滴3天后再停药４天，以此为1个疗程）。孟鲁司特钠片口服，5岁及以下口服4mg，5岁以上口服5mg，睡前服用，1次/d。治疗2周。
另有临床研究显示[6]，采用孟鲁司特钠与阿奇霉素（口服，7d为1疗程，前3d剂量5mg/kg，1次/d，后停药4d。连用2个疗程）联合治疗难治性支原体肺炎（RMPP）患儿，可有效抑制炎症反应，改善临床症状，提高免疫功能、肺功能及临床疗效。
阿奇霉素联合孟鲁司特钠用于治疗老年MPP结果显示[7]，能提升治疗有效率，有助于加快各项症状的改善时间，减轻机体炎症反应，促进患者康复。
用药方法：
患者在常规对症治疗基础上，阿奇霉素序贯给药：50mg阿奇霉素加250mL 0.9%氯化钠溶液静滴，滴注时间≥1h，1次/d，持续治疗2～5d，待患者体温下降后调整为口服：第1d服用50mg，第2～5d服用25mg，之后停药5d重复服用1个周期，疗程2～3周。口服孟鲁司特钠片10mg，1次/d，连续服药3d后停药4d，重复服用4个周期。
02
孟鲁司特+红霉素
红霉素也是指南[3]推荐的抗MP大环内酯类抗生素，本药抗菌谱广，对于多数革兰阳性菌、部分革兰阴性菌及非典型致病菌均能发挥良好的效果。但是，随着临床上大量及不合理使用，导致病原菌耐药性增强，因此，单一使用红霉素难以获得良好的效果。
临床治疗结果显示[8]，相较于单独使用红霉素，孟鲁司特钠联合红霉素对小儿MP感染的治疗效果更优，可显著缩短患儿发热、咳嗽等症状消失时间，显著改善肺功能指标和机体内血清应激指标水平。
用药方法：
患儿在常规治疗基础上，采用红霉素进行抗感染治疗，注射用乳糖酸红霉素按15mg/kg剂量，加250mL 5％葡萄糖注射液静滴，2次/d，连续治疗5d后改用红霉素肠溶片按同等剂量口服；口服孟鲁司特钠咀嚼片4mg（2～5岁）-5mg（6～14岁），1次/d，睡前服用。连续治疗14d。
另有临床研究表明[9-10]，红霉素联合孟鲁司特钠治疗小儿MP感染引发的过敏性咳嗽，有助于提高临床治疗效率，缩短咳嗽恢复时间，快速改善患儿临床症状和肺功能，降低炎性反应，且不良反应较少。
03
孟鲁司特+莫西沙星
喹诺酮类抗菌药物（包括莫西沙星等）是指南[3]推荐治疗MPP的替代药物，对耐大环内酯类MPP具有确切的疗效，用于可疑或确定支原体耐药，大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎（MUMPP）、RMPP、重症肺炎支原体肺炎（SMPP）治疗。由于这类抗菌药物存在幼年动物软骨损伤和人类肌腱断裂的风险，18岁以下儿童使用属超说明书用药，需充分评估利弊，并取得家长知情同意。
临床治疗结果显示[11-13]，莫西沙星联合孟鲁司特钠治疗MPP，既能快速缓解临床症状、缩短住院时间，又能改善肺功能、缓解C反应蛋白及白细胞计数，可有效降低炎性指标水平，又能提高临床疗效，且治疗安全性可控。
用药方法：
患儿在常规治疗（降温、止咳、化痰、平喘等对症支持治疗）基础上，采用莫西沙星静脉滴注10mg/（kg·d），qd；孟鲁司特钠口服5mg，1次/d。持续治疗2周。
强调：莫西沙星等氟喹诺酮类药物只能按指南推荐指征应用，不作为MPP常规用药。
0404
孟鲁司特+丙种球蛋白
指南[3]没有推荐丙种球蛋白用于普通MPP的常规治疗，但认为当MPP合并中枢神经系统表现、重症皮肤黏膜损害、血液系统表现等严重肺外并发症，混合腺病毒感染的SMPP或存在超强免疫炎症反应，肺内损伤严重时推荐使用。建议静注1g/（kg·次），qd，疗程1-2d。专家也明确指出[2]，丙种球蛋白不常规推荐用于普通MPP的治疗，对伴有严重肺外并发症的RMPP患儿，静注丙种球蛋白联合糖皮质激素治疗，疗效会更佳。
目前临床对丙种球蛋白的应用不够严谨，有滥用之嫌。如有最新报道[14]孟鲁司特钠联合丙种球蛋白治疗MPP（没有明确指出是SMPP或RMPP）取得明显效果，认为可改善患儿的肺功能及免疫功能，丙种球蛋白的用法是400mg/kg静滴，1次/d，治疗14d。
尽管上述报道说取得了“明显效果”，但笔者认为，丙种球蛋白这种应用在适应证选择、用量、疗程及药物经济学方面都存在问题，与指南及专家观点不符，有待商榷和验证。
05
孟鲁司特+布地奈德
指南[3]没有明确推荐布地奈德用于MPP的治疗，但认为对于重症和危重症患儿可常规应用糖皮质激素甲泼尼龙治疗。伴有支气管哮喘急性发作的患者也应常规应用糖皮质激素；缓解期激素的应用可参考支气管哮喘诊疗指南。
临床治疗结果显示[15-16]，布地奈德雾化吸入联合孟鲁司特钠口服治疗小儿MPP伴慢性咳嗽具有确切的治疗效果，可快速缓解临床症状，促进呼吸功能恢复，明显地降低支原体肺炎患儿细胞因子巨噬细胞衍生趋化因子（MDC）、单核细胞趋化蛋白-4（MCP-4）水平、减轻炎性反应，且安全性较高。
用药方法：
孟鲁司特咀嚼片睡前嚼服，<12岁5mg，≥12岁10mg，1次/d；连续治疗4周。布地奈德混悬液2mL+0.9%氯化钠溶液10ml混合液经口鼻雾化吸入，早、晚各1次。持续治疗4周。
另有临床研究显示，阿奇霉素、孟鲁司特钠、布地奈德三者联合治疗小儿MPP可改善肺功能、降低血清炎症因子水平，安全性高[17]；上述三药联合治疗小儿支原体肺炎并继发性哮喘效果较为满意，可缩短患儿咳嗽等症状持续时间，改善患儿肺功能、免疫功能，并抑制机体的炎性反应，具有较高的用药安全性[18]。
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[18] 黄佳敏，林东福.孟鲁司特钠联合阿奇霉素与布地奈德治疗小儿支原体肺炎并继发性哮喘的临床效果[J].临床合理用药，2023，16（32）：129-132.本文来源：医学界呼吸频道
责任编辑：月亮
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