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如何聯合用療效更好？
撰文 | 常怡勇
孟魯司特是白三烯受體拮抗劑，臨床上常用于兒童哮喘的治療，能特異性阻斷白三烯與其受體的結合，抑制白三烯導緻的支氣管痙攣，降低氣道高反應性。
研究發現[1]哮喘急性期患者的肺炎支原體（MP）感染率比哮喘控制期高，MP感染患者的第1秒用力呼氣容積占預計值百分比（FEV1%pred）、哮喘控制測試（ACT）值、嗜酸細胞總數及血清IgE水準明顯高于無MP感染患者。
是以對于肺炎支原體肺炎（MPP）患者，應盡早應用孟魯司特治療[2]，減輕氣道慢性發炎，減輕咳嗽症狀，進一步改善肺功能，降低哮喘發生率。本文僅就孟魯司特5種聯合用藥在MPP患者治療中的應用進行總結，以供臨床參考。
01
孟魯司特+阿奇黴素
MPP是由MP感染引發的非典型肺炎，在兒童中發病率較高。阿奇黴素為小兒MPP的首選基礎治療藥物[3]，作為大環内酯類抗生素可發揮抗菌、殺滅肺炎支原體的作用，但對肺部發炎的控制不足。孟魯司特鈉可控制半胱氨酰白三烯分泌，進而緩解白三烯介導氣道反應、發炎反應及組織損傷。
臨床治療結果顯示[4-5]，孟魯司特鈉片聯合阿奇黴素治療小兒MPP具有較好的臨床療效，可降低肺部超聲評分（LUS），改善超聲特征，可降低患兒發炎反應相關因子，進而改善肺功能及免疫功能，減輕氣道發炎，療效确切，且安全性良好。
用藥方法：
MPP患兒在正常治療（包括給予退熱、吸氧和糾正水電解質紊亂等）基礎上，阿奇黴素10mg/kg，加葡萄糖注射液200mL靜滴，1次/d（也可以先以10mg/kg加5%葡萄糖注射液200mL靜滴，1次/d，連續靜滴3天後再停藥４天，以此為1個療程）。孟魯司特鈉片口服，5歲及以下口服4mg，5歲以上口服5mg，睡前服用，1次/d。治療2周。
另有臨床研究顯示[6]，采用孟魯司特鈉與阿奇黴素（口服，7d為1療程，前3d劑量5mg/kg，1次/d，後停藥4d。連用2個療程）聯合治療難治性支原體肺炎（RMPP）患兒，可有效抑制發炎反應，改善臨床症狀，提高免疫功能、肺功能及臨床療效。
阿奇黴素聯合孟魯司特鈉用于治療老年MPP結果顯示[7]，能提升治療有效率，有助于加快各項症狀的改善時間，減輕機體發炎反應，促進患者康複。
用藥方法：
患者在正常對症治療基礎上，阿奇黴素序貫給藥：50mg阿奇黴素加250mL 0.9%氯化鈉溶液靜滴，滴注時間≥1h，1次/d，持續治療2～5d，待患者體溫下降後調整為口服：第1d服用50mg，第2～5d服用25mg，之後停藥5d重複服用1個周期，療程2～3周。口服孟魯司特鈉片10mg，1次/d，連續服藥3d後停藥4d，重複服用4個周期。
02
孟魯司特+紅黴素
紅黴素也是指南[3]推薦的抗MP大環内酯類抗生素，本藥抗菌譜廣，對于多數革蘭陽性菌、部分革蘭陰性菌及非典型緻病菌均能發揮良好的效果。但是，随着臨床上大量及不合理使用，導緻病原菌耐藥性增強，是以，單一使用紅黴素難以獲得良好的效果。
臨床治療結果顯示[8]，相較于單獨使用紅黴素，孟魯司特鈉聯合紅黴素對小兒MP感染的治療效果更優，可顯著縮短患兒發熱、咳嗽等症狀消失時間，顯著改善肺功能名額和機體内血清應激名額水準。
用藥方法：
患兒在正常治療基礎上，采用紅黴素進行抗感染治療，注射用乳糖酸紅黴素按15mg/kg劑量，加250mL 5％葡萄糖注射液靜滴，2次/d，連續治療5d後改用紅黴素腸溶片按同等劑量口服；口服孟魯司特鈉咀嚼片4mg（2～5歲）-5mg（6～14歲），1次/d，睡前服用。連續治療14d。
另有臨床研究表明[9-10]，紅黴素聯合孟魯司特鈉治療小兒MP感染引發的過敏性咳嗽，有助于提高臨床治療效率，縮短咳嗽恢複時間，快速改善患兒臨床症狀和肺功能，降低炎性反應，且不良反應較少。
03
孟魯司特+莫西沙星
喹諾酮類抗菌藥物（包括莫西沙星等）是指南[3]推薦治療MPP的替代藥物，對耐大環内酯類MPP具有确切的療效，用于可疑或确定支原體耐藥，大環内酯類藥物無反應性肺炎支原體肺炎（MUMPP）、RMPP、重症肺炎支原體肺炎（SMPP）治療。由于這類抗菌藥物存在幼年動物軟骨損傷和人類肌腱斷裂的風險，18歲以下兒童使用屬超說明書用藥，需充分評估利弊，并取得家長知情同意。
臨床治療結果顯示[11-13]，莫西沙星聯合孟魯司特鈉治療MPP，既能快速緩解臨床症狀、縮短住院時間，又能改善肺功能、緩解C反應蛋白及白細胞計數，可有效降低炎性名額水準，又能提高臨床療效，且治療安全性可控。
用藥方法：
患兒在正常治療（降溫、止咳、化痰、平喘等對症支援治療）基礎上，采用莫西沙星靜脈滴注10mg/（kg·d），qd；孟魯司特鈉口服5mg，1次/d。持續治療2周。
強調：莫西沙星等氟喹諾酮類藥物隻能按指南推薦指征應用，不作為MPP正常用藥。
0404
孟魯司特+丙種球蛋白
指南[3]沒有推薦丙種球蛋白用于普通MPP的正常治療，但認為當MPP合并中樞神經系統表現、重症皮膚黏膜損害、血液系統表現等嚴重肺外并發症，混合腺病毒感染的SMPP或存在超強免疫發炎反應，肺内損傷嚴重時推薦使用。建議靜注1g/（kg·次），qd，療程1-2d。專家也明确指出[2]，丙種球蛋白不正常推薦用于普通MPP的治療，對伴有嚴重肺外并發症的RMPP患兒，靜注丙種球蛋白聯合糖皮質激素治療，療效會更佳。
目前臨床對丙種球蛋白的應用不夠嚴謹，有濫用之嫌。如有最新報道[14]孟魯司特鈉聯合丙種球蛋白治療MPP（沒有明确指出是SMPP或RMPP）取得明顯效果，認為可改善患兒的肺功能及免疫功能，丙種球蛋白的用法是400mg/kg靜滴，1次/d，治療14d。
盡管上述報道說取得了“明顯效果”，但筆者認為，丙種球蛋白這種應用在适應證選擇、用量、療程及藥物經濟學方面都存在問題，與指南及專家觀點不符，有待商榷和驗證。
05
孟魯司特+布地奈德
指南[3]沒有明确推薦布地奈德用于MPP的治療，但認為對于重症和危重症患兒可正常應用糖皮質激素甲潑尼龍治療。伴有支氣管哮喘急性發作的患者也應正常應用糖皮質激素；緩解期激素的應用可參考支氣管哮喘診療指南。
臨床治療結果顯示[15-16]，布地奈德霧化吸入聯合孟魯司特鈉口服治療小兒MPP伴慢性咳嗽具有确切的治療效果，可快速緩解臨床症狀，促進呼吸功能恢複，明顯地降低支原體肺炎患兒細胞因子巨噬細胞衍生趨化因子（MDC）、單核細胞趨化蛋白-4（MCP-4）水準、減輕炎性反應，且安全性較高。
用藥方法：
孟魯司特咀嚼片睡前嚼服，<12歲5mg，≥12歲10mg，1次/d；連續治療4周。布地奈德混懸液2mL+0.9%氯化鈉溶液10ml混合液經口鼻霧化吸入，早、晚各1次。持續治療4周。
另有臨床研究顯示，阿奇黴素、孟魯司特鈉、布地奈德三者聯合治療小兒MPP可改善肺功能、降低血清發炎因子水準，安全性高[17]；上述三藥聯合治療小兒支原體肺炎并繼發性哮喘效果較為滿意，可縮短患兒咳嗽等症狀持續時間，改善患兒肺功能、免疫功能，并抑制機體的炎性反應，具有較高的用藥安全性[18]。
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責任編輯：月亮
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