前言
背痛是患者中最常见的主诉之一，而且没有单一的疾病特征具有足够的敏感性和特异性来独立诊断中轴性脊柱炎(axSpA)，因此诊断axSpA具有一定挑战性，也存在不少“陷阱”。在此背景下，国际脊柱关节炎协会（ASAS）成员 Floris A. van Gaalen和 Martin Rudwaleit教授在《Challenges in the diagnosis of axial spondyloarthritis》一文中分享诊断axSpA时应避免的三个陷阱，分别为使用分类标准作为诊断标准、通过简单计数脊柱关节炎特征进行诊断、过度依赖影像学结果。具体如下。
陷阱一：使用分类标准进行诊断
基本上与所有的风湿病和肌肉骨骼疾病一样，axSpA分类标准的制定是出于研究目的。作为一种标准化的定义，分类标准的主要目的是用于临床和实验室研究建立定义明确、相对同质的队列。目前的axSpA的分类标准是2009年ASAS制定的。
眨眼一看，分类标准可能给你的感觉是应用简单，但事实并非如此。使用分类标准进行诊断，不仅忽略了鉴别诊断的重要问题，而且导致部分患者被误诊和漏诊。在一项包含7项研究4990例患者的荟萃分析中，ASAS axSpA分类标准的敏感性为82%(95%CI 77-96%)，特异性为87%(95%CI 78-92%）。
陷阱二：简单地将SpA特征相加进行诊断
在慢性背痛（CBP）患者中，存在一个或多个SpA特征可增加诊断为axSpA的可能性。ASAS改进的Berlin算法提示，在没有进一步影像学检查或HLA-B27检测的情况下，具有4种SpA特征的患者可诊断为axSpA。然而，需要强调的是，ASAS-改良Berlin算法只是帮助风湿病学家诊断axSpA的一种工具，不能也不应该取代CBP患者的鉴别诊断程序。
由于SpA临床表现多样，并涉及遗传风险(如HLA-B27)、周围关节和中轴脊柱关节炎以及关节外表现等疾病的多个方面，故采集到的SpA特征应形成一个有意义的组合，并对中轴骨的炎症具有指向性。例如，一例合并银屑病、关节炎和指/趾炎的周围型脊柱关节炎患者，尽管该患者已经至少有三种SpA特征，但其慢性背痛并不意味着是由axSpA引起的。
专家们存在这样一种担忧，即如果仅通过计数SpA特征而没有临床推理，也没有注意鉴别诊断，就有过度诊断axSpA的风险。SPACE队列研究分析了SpA特征数量与axSpA诊断之间的关系。在500例疑似axSpA的患者中，250例(50%)患者被诊断为axSpA，其中具备1个SpA特征的患者群体中有24%被诊断为axSpA，具备2个SpA特征的患者群体中有43%被诊断为axSpA，具备3个SpA特征的患者群体中有62%被诊断为axSpA，具备4个SpA特征的患者群体中有85%被诊断为axSpA。这表明，SpA特征数量的增加确实增加了axSpA的可能性，但在风湿病实践中，多个SpA特征并不会让临床医生自动得出axSpA的诊断，仍然需要做临床推理及鉴别诊断。
陷阱三：过度依赖影像学结果
影像学检查在诊断axSpA中起着非常重要的作用。其中，MRI越来越多地用于检查骶髂关节炎症，可反应与axSpA相关的各种病变，但骨髓水肿（BME）一直被认为是最有用的诊断方法。对于可疑BME病变，结构性病变可能会增加诊断的可信度。
值得注意的是，引起骶髂（SI）关节骨髓水肿的其他原因，如机械应力，应始终纳入考虑。既往文献报道非axSpA患者和个体也可出现SI关节BME。
- 在47名荷兰健康志愿者中，23%的参与者在MRI上显示“骶髂关节炎阳性”，47名axSpA患者中92%在MRI上显示“骶髂关节炎阳性”，在47名慢性背痛患者中有6%在MRI上显示“骶髂关节炎阳性”。此外，24名跑步者中有13%和7名产后腰痛女性中有57%的MRI呈阳性。
- 丹麦的一项研究发现，在休闲跑步者和冰球运动员中，30-41%的人存在符合ASAS定义的BME，其中后下髂骨是最常受影响的关节象限，这些人几乎没有骨侵蚀。
综上所述，就像x线上的骶髂炎一样，单独的BME MRI表现并不一定能诊断出axSpA， 应始终结合其他临床和实验室结果来解释MRI结果。
参考文献：van Gaalen FA, Rudwaleit M. Challenges in the diagnosis of axial spondyloarthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2023 Sep;37(3):101871. doi: 10.1016/j.berh.2023.101871.
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