前言
背痛是患者中最常見的主訴之一，而且沒有單一的疾病特征具有足夠的敏感性和特異性來獨立診斷中軸性脊柱炎(axSpA)，是以診斷axSpA具有一定挑戰性，也存在不少“陷阱”。在此背景下，國際脊柱關節炎協會（ASAS）成員 Floris A. van Gaalen和 Martin Rudwaleit教授在《Challenges in the diagnosis of axial spondyloarthritis》一文中分享診斷axSpA時應避免的三個陷阱，分别為使用分類标準作為診斷标準、通過簡單計數脊柱關節炎特征進行診斷、過度依賴影像學結果。具體如下。
陷阱一：使用分類标準進行診斷
基本上與所有的風濕病和肌肉骨骼疾病一樣，axSpA分類标準的制定是出于研究目的。作為一種标準化的定義，分類标準的主要目的是用于臨床和實驗室研究建立定義明确、相對同質的隊列。目前的axSpA的分類标準是2009年ASAS制定的。
眨眼一看，分類标準可能給你的感覺是應用簡單，但事實并非如此。使用分類标準進行診斷，不僅忽略了鑒别診斷的重要問題，而且導緻部分患者被誤診和漏診。在一項包含7項研究4990例患者的荟萃分析中，ASAS axSpA分類标準的敏感性為82%(95%CI 77-96%)，特異性為87%(95%CI 78-92%）。
陷阱二：簡單地将SpA特征相加進行診斷
在慢性背痛（CBP）患者中，存在一個或多個SpA特征可增加診斷為axSpA的可能性。ASAS改進的Berlin算法提示，在沒有進一步影像學檢查或HLA-B27檢測的情況下，具有4種SpA特征的患者可診斷為axSpA。然而，需要強調的是，ASAS-改良Berlin算法隻是幫助風濕病學家診斷axSpA的一種工具，不能也不應該取代CBP患者的鑒别診斷程式。
由于SpA臨床表現多樣，并涉及遺傳風險(如HLA-B27)、周圍關節和中軸脊柱關節炎以及關節外表現等疾病的多個方面，故采集到的SpA特征應形成一個有意義的組合，并對中軸骨的發炎具有指向性。例如，一例合并銀屑病、關節炎和指/趾炎的周圍型脊柱關節炎患者，盡管該患者已經至少有三種SpA特征，但其慢性背痛并不意味着是由axSpA引起的。
專家們存在這樣一種擔憂，即如果僅通過計數SpA特征而沒有臨床推理，也沒有注意鑒别診斷，就有過度診斷axSpA的風險。SPACE隊列研究分析了SpA特征數量與axSpA診斷之間的關系。在500例疑似axSpA的患者中，250例(50%)患者被診斷為axSpA，其中具備1個SpA特征的患者群體中有24%被診斷為axSpA，具備2個SpA特征的患者群體中有43%被診斷為axSpA，具備3個SpA特征的患者群體中有62%被診斷為axSpA，具備4個SpA特征的患者群體中有85%被診斷為axSpA。這表明，SpA特征數量的增加确實增加了axSpA的可能性，但在風濕病實踐中，多個SpA特征并不會讓臨床醫生自動得出axSpA的診斷，仍然需要做臨床推理及鑒别診斷。
陷阱三：過度依賴影像學結果
影像學檢查在診斷axSpA中起着非常重要的作用。其中，MRI越來越多地用于檢查骶髂關節發炎，可反應與axSpA相關的各種病變，但骨髓水腫（BME）一直被認為是最有用的診斷方法。對于可疑BME病變，結構性病變可能會增加診斷的可信度。
值得注意的是，引起骶髂（SI）關節骨髓水腫的其他原因，如機械應力，應始終納入考慮。既往文獻報道非axSpA患者和個體也可出現SI關節BME。
- 在47名荷蘭健康志願者中，23%的參與者在MRI上顯示“骶髂關節炎陽性”，47名axSpA患者中92%在MRI上顯示“骶髂關節炎陽性”，在47名慢性背痛患者中有6%在MRI上顯示“骶髂關節炎陽性”。此外，24名跑步者中有13%和7名産後腰痛女性中有57%的MRI呈陽性。
- 丹麥的一項研究發現，在休閑跑步者和冰球運動員中，30-41%的人存在符合ASAS定義的BME，其中後下髂骨是最常受影響的關節象限，這些人幾乎沒有骨侵蝕。
綜上所述，就像x線上的骶髂炎一樣，單獨的BME MRI表現并不一定能診斷出axSpA， 應始終結合其他臨床和實驗室結果來解釋MRI結果。
參考文獻：van Gaalen FA, Rudwaleit M. Challenges in the diagnosis of axial spondyloarthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2023 Sep;37(3):101871. doi: 10.1016/j.berh.2023.101871.
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